として行われます。
超音波内視鏡検査
EUSと呼んでいます。内視鏡を用いた検査で先端に超音波装置が装着されています。
胃や十二指腸を通して膵臓を観察するため、より近くから詳細に膵臓の観察ができるため小さな病変の診断が出来ます。しかし、検査を行う術者の技量に左右され、観察しにくい部位もあるため、主に超音波やCTで病変が発見されたときの精密検査として用いられています。
血管造影検査
がんが大きくなると膵臓の周囲の血管に浸潤し、その結果、血管が変形したり、潰れたりします。
膵臓の血管を撮影し、血管の形態、病変の血流の状態をみることで、がんの診断や拡がりを把握し、外科手術ができるかどうかを判断します。右足の付け根の動脈から細い管を挿入して、造影剤という薬を注入して膵臓の血管を撮影します。
治療 外科的切除が治療法の基本です。
頭部のがんは膵頭十二指腸切除術(膵臓の半分、胃の半分、十二指腸の三分の二、胆嚢、胆管を切除)、体部、尾部にあれば膵体尾部切除術(膵の半分)と脾臓摘出術が行われます。現実的には切除できても再発することが多く、5年生存率は数%程度です。
黄疸の治療には肝臓から胆管にチューブを通して胆汁を体の外に逃がしてあげる必要があります。あるいは内視鏡的に狭くなった胆管にチューブを留置します。また、十二指腸が狭くなって食べ物が通らなくなったときには、バイパス手術を行うか、内視鏡を用いて金属のチューブを狭くなった部位に入れて拡張してやります。
切除ができない場合、がんそのものに対する治療としては、放射線治療と抗がん剤による治療があります。平成13年4月よりジェムザールという新しい抗がん剤が使用できるようになりました。奏効率(腫瘍が縮小する割合)は10－20%程度で、当院の成績も14%で大差なく、生存期間の中央値は286日(9ヶ月半)でした。しかし、この薬により1年以上生存する患者さんも増えてきています。治療効果については過大な期待はできませんが、入院することなく外来通院で治療ができるため、生活の質も低下しません。
放射線治療はがんを小さくして痛みをとる効果がありますが、完全に治ることはありません。むしろ放射線治療は抗がん剤(5FU、ジェムザール)と併用することで効果が得られます。肝臓や腹膜への転移がなければ放射線と抗がん剤と併用療法が効果的なことがありますが、あくまでも局所だけ治療です。
抗がん剤や放射線療法は副作用に注意しなければなりません。骨髄機能が抑制され、白血球や赤血球、血小板が減少したり、肝機能が悪化したり、下痢、発熱、食欲不振、吐き気などがよく遭遇する副作用で、治療の前には必ず血液検査や問診で副作用を確認する必要があります。また、いつでも主治医の先生と相談しなければなりません。肝臓に転移があれば、肝臓に直接抗がん剤を注入することもあります。いまのところ、膵臓がんは手術以外に確立された治療法がありませんが、精力的な研究が行なわれている分野です。
膵臓がんの検診について
従来の検診(血液検査、超音波検査)は膵蔵がんを早期発見することを目指したものではありません。膵蔵がんは外科切除できるものが20%前後で、切除できたとしても2－3年以内の再発する確率が高いがんです。
これまで有効なスクリーニング検査がなかったため膵蔵がんの検診は不可能でしたが、最新鋭のCT(MDCTと呼んでいます)を用いて検査をすれば、切除できるくらいの膵蔵がんの診断が可能であることがわかってきました。
当院では全国に先駆けて、膵蔵がんの検診を確実な手法で行う体制を作り、内科、外科、放射線科、病理が診断と治療で緊密に協力し、長年の経験に基づいて、膵蔵がんの検診を行う予定です。難治がんの代表でもある膵臓がんの検診は、がん専門病院で行うのが理想だと考えられます。
大腸は、食物の消化吸収を行う消化管の最後の部位を占めます。大腸の始まりは右下腹部にある盲腸で、盲腸の次が右上腹部に向かう部分である上行結腸、その次が右上腹部から左上腹部に向かう横行結腸、その次の部分が左上腹部から左下腹部に向かう下行結腸、さらに左下腹部からSの字の形を描くS状結腸、S状結腸と直腸の間の直腸S状部、大腸の最後の部分である直腸Sという順に食物は大腸を通過していき、最後に肛門から便となって排泄されます(
大腸は軟らかい蛇腹のような管状の臓器で、内視鏡検査の時に折りたたんでいくと肛門から盲腸まで約70cmで到達しますが、空気を入れて引き伸ばすと2ｍにもなります。
大腸がんの発生部位
大腸がんが最も多く発生するのは直腸とS状結腸で、次いで上行結腸に数多く発生します。2002年から2006年の5年間に癌研究会附属病院および癌研有明病院で外科手術を受けた初発大腸がんの患者さん(初めて大腸がんにかかった患者さん)1,228名についてみると、直腸がん29%、直腸S状部がん11%、S状結腸がん29%、上行結腸がん16%となっています。全国平均と比べると癌研究会附属病院では直腸がんが少し多くなっています。
大腸がんにかかりやすい年齢と性別
大腸がんの患者さんの年齢は50~75歳が多いのですが、発生頻度は高齢の方ほど高くなります。男女別では「男性:女性」が「1.6:1」と男性に多く発生します。
増えている大腸がん
大腸がんは近年急激に増加しており、2004年には日本全体で約4万人の方が大腸がんで亡くなっておられ、男性では肺がん、胃がん、肝臓がんに次いで第4位、女性では胃がんよりも多く第1位となっています。大腸がんは元々日本人には少なかったのですが、食生活が肉食中心の欧米型になったことが、大腸がんの増加の原因と考えら大腸がんの症状
大腸がんの症状として多く認められるのは、血便、便通異常(便秘や下痢)、腹痛、腹部膨満、貧血などですが、血便は直腸がんやS状結腸がんの症状として非常に頻度の高い重要なもので、痔核の症状に似ていますので要注意です。便に混じった微量の血液を検出する便潜血検査は、大腸がんの早期発見のために健康診断でも広く行われています。
大腸がんの発生と展開
大腸がんの多くは「腺腫」という良性の腫瘍が悪性化して発生します。したがって、悪性化しそうな腺腫を発見したら、その時点で切除してしまえば大腸がんを予防できることになります。腺腫の多くは「ポリープ」という腸の内腔に盛り上がった形をしており、大腸内視鏡で発見でき、内視鏡で観察しながら切除することができます。
大腸がんの一部は、「腺腫」の時期を経ないで、正常な粘膜からいきなり発生してくると考えられています。このようながんの多くは平べったい形をしており、早期発見には注意深い観察が必要になります。
大腸がんは粘膜の表面から発生し、大腸の壁に次第に深く侵入していきます。進行するにつれ、リンパ管に入り込んでリンパ節転移を起こしたり、血管に入り込んで肝転移や肺転移などの遠隔転移を起こします。リンパ節転移はがんの存在する局所から始まり、だんだん遠方のリンパ節に広がっていきます。しかし、手術で完全に取り除けないほど広範囲に広がる例は多くありません。また、肝転移や肺転移は遠隔転移ですが、手術で完全に取り除ける場合がしばしばあります。
大腸がんの進行程度の分類
大腸がんの進行程度は、大腸の壁をおかしている深さと、リンパ節転移の有無や程度、遠隔転移の有無によって決定されます。大腸がんの進行度の分類法には、日本の大腸がん取扱い規約分類や、国際的に用いられているデュークス分類、TNM分類がありますが、原則は共通です。
日本の大腸がん取扱い規約とTNM分類とで共通
大腸がん切除後の病理組織検査によって決定される組織学的進行度は、術後の再発率や生存率に密接な関連があります。癌研病院における、おのおのの進行度別の術後生存率については、治療成績の項目をごらん下さい(リンク)。
大腸がんの診断のための検査
大腸がんを発見するための検査としては大腸全体をバリウムと空気でうつし出す注腸造影検査が広く行われてきました。しかし、近年では大腸内視鏡検査によって発見される大腸がんが増えてきています。大腸内視鏡は注腸造影よりも技術を必要とする検査で、苦痛をともなうこともありますが、病巣を直接観察できますし、病巣が発見されたら、生検という病巣部から小さな組織を採取する方法によって、がん細胞の有無を調べることができます。
大腸がんの治療方針決定のための検査
大腸がんと診断され、内視鏡で切除できない進行がんの場合には、外科手術の前段階として、病巣の広がりや転移の状況を調べる検査が必要になります。胸部X線検査は肺転移の有無をみる検査で、X線検査で転移が万一疑われる場合には肺のCT検査(コンピューター断層撮影)を行います。
肝転移の有無は普通、造影剤を点滴しながらのCT検査で調べますが、造影剤アレルギーのある方では、代わりに腹部超音波検査や肝臓のＭＲＩ検査を行う場合があります。
病巣の局所での広がりや、リンパ節転移の状況はCT検査で調べます。
直腸の早期のがんで、内視鏡で切除できるか否かがギリギリの進行度の病巣に対しては、超音波内視鏡検査で病巣の深さを調べることがあります。
大腸がんの治療
早期の大腸がんの中には、内視鏡切除で治療が完了する病巣も多く、癌研病院では毎年約100例の大腸がんを内視鏡で切除しています。粘膜表面にとどまる病巣や、粘膜下の浅い層(1mm
まで)の進展で、リンパ管や血管に侵入していないがんでは、がん細胞が通常のタイプのものであれば内視鏡切除のみで根治が可能です。
外科手術の方法には、通常の開腹手術と腹腔鏡手術、経肛門的または経仙骨的な局所切除術の3つの方法があります。このうち、局所切除術は肛門近くに発生した直腸がんでリンパ節転
移の危険性がないものに対して、内視鏡切除と同様にがん病巣のみを切除する手術です。一方、開腹切除術や腹腔鏡手術では、がん病巣と一緒に転移を起こしやすいリンパ節を一緒に
切除するのが普通です。
直腸がん、特に肛門に近い部位に発生したがんは、リンパ節転移の広がり方や手術後の局所
再発など結腸がんとは異なる特徴を持っています。 局所再発を起こさないような確実な切除、肛門近くにできた直腸がんに対しても肛門を温存する手術(トピックス)、術後の排尿機
能や男性性機能障害を軽くするために自律神経を温存する手術、局所再発を予防しつつ機能温存手術の適応拡大を図るための術前の放射線療法、仙骨や子宮、膀胱などの直接的に波
した場合の拡大手術など、直腸がんの手術にはたくさんの課題が残されていますが、癌研有明病院ではこれらの課題をクリアするために日々努力を続けています。
膵臓は胃のうしろ、背骨の前にあり、右側は十二指腸、左側は脾臓と接しています。
膵臓は便宜上、頭部、体部、尾部の三つに分け、がんの発生部位により頭部がん、体部がん尾部がんと呼ばれています。膵臓では消化液やホルモンが作られていますが、消化液は膵管という細い管を通って、肝臓から走る胆汁の流れる胆管と合流した直後に十二指腸に流れ出ます。その膵管を構成する細胞が‘がん化’したのが膵管がんで、膵臓がんの9割を占めます。通常この膵管がんを膵臓がんと呼んでいます。ほかに、ホルモンを作るランゲルハンス島の細胞から発生する島細胞がんもまれにみられます。
膵臓がんは近年増加傾向にあり、男性に多くみられ、60歳台が発生のピークです。原因ははっきりとわかっていません。半数は膵頭部に発生し、その他は膵体部、尾部から発生します。
膵臓がんは難治性がんの代表で早期診断が難しく、外科切除術以外は有効な治療法が確立されていません。当院では切除が出来る膵臓がんを発見すべく努力をしています。
症状
腹痛、背中の痛み、体重減少、黄疸(目や皮膚が黄色くなること)などはしばしばみられる症状ですが、膵臓がんに特有のものではありません。
ほかの症状として、糖尿病、糖尿病治療中の悪化、下痢などが認められます。膵臓がんの痛みは、がんが周囲の神経に浸潤したり、二次的に膵臓に炎症が起きるためです。
黄疸は膵頭部がんの初発症状としてしばしばみられます。腫瘍が胆管を圧迫して胆汁の流れが障害されるためです。また、そこに細菌が感染すると発熱があり、これを放置すると致命的になります。黄疸に気づくまえに、必ず尿が赤くなります。また、黄疸とともに便が白なります(便の黄色は胆汁の色で、胆汁が十二指腸に流れないと便が白くなります)。腫瘍が大きくなって、胃や十二指腸に浸潤すると、そこから出血して吐血(血を吐くこと)、下血(便に血が混じること)が起こり、また、胃の出口や、十二指腸が狭くなると食物の通過障害が生じることがあり、食べたものをもどしたりします。
検査と診断
膵臓がんの診断には血液検査や超音波、CTなどの各種画像検査が行われますが、特に画像診断が重要です。
血液検査
膵臓がんでは血液のアミラーゼ(膵臓で作るでんぷんを消化する酵素)や腫瘍マーカーのCA19-9、CEA、DupanⅡ、エラスターゼ1などが上昇します。血液検査はがんが進行してから上昇することが多く、小さながんの発見には役立ちません。
腹部超音波検査(US)
胃がん症状痛み
エコー検査とも呼ばれています。超音波検査は人体に害がなく、何回でも繰り返して行うことが出来ます。2cm以上の大きさの腫瘍であれば描出できます。がんによって膵管や胆管が拡
胃がん症状痛み
張し、がんがみえなくても間接的な所見として重要です。超音波は体の浅い部位、深い部位の観察が難しく、見逃しの原因になります。よって超音波検査だけでは膵臓がんの診断は難
胃がん症状痛み
しいことがあります。
CT検査 X線を用いたコンピューター断層撮影で、体の輪切りにした映像を作成して病気の診
胃がん症状痛み
断を行います。
当病院では1999年9月から解像力の高い最新鋭のCTが導入し、膵臓の小さな病変の診断がよ
胃がん症状痛み
り正確に出来るようになり、膵臓がんの早期発見の検査として利用しています。苦痛のない検査ですが、臓器を鮮明に描出するために、造影剤という薬を注射しながら撮影するため、
胃がん症状痛み
この薬のアレルギーがある場合は使用できません。
内視鏡的逆行性膵胆管造影
胃がん症状痛み
ERCPと呼ばれている検査で、内視鏡を用いて膵管や胆管の造影を行います。
膵管の微細な変化を捉えて膵臓がんの診断を行います。膵管から発生する膵管がんの診断に
胃がん症状痛み
有用ですが、膵炎など合併症があります。造影検査に続いて細胞診や生検(組織診断)を行えば、より正確な診断が可能です。小さながんの診断にも有効ですが、あくまで精密検査
スキルス胃がん
他の頭頸部がんの場合には細胞診で確定診断ができますが、唾液腺がんの場合には病理組織型の診断は手術で腫瘍を摘出し、詳細を顕微鏡で見ることで得られるとされています。
検査 はいろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影しコンピュータを使って 非常に鮮明な画像を得ることができます。他の組織やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
は磁場を使っていろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影する検査です。 他の組織やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
がんの治療は、医師の協力の下で治療方針、治療期間、などの説明を十分にうけ、患者さんが自分の価値観などを考慮し 患者さんが最終的な治療方法を最終的に決定する時代になりつつあります。
また医療の進歩とともに治療方法も多様化してきており、 医師によって治療方法が異なることは珍しくなく、主治医以外の医師の意見を聞くセカンド?オピニオンを求めることが必要な時代になってきました。
唾液腺がんの治療法は「外科療法（手術）」が中心になります。「放射線療法」や「化学療法（抗がん剤）」は唾液腺癌にたいしてはほとんど有効性はなく、行うとしても補助的な意味合いで治療が行われるに過ぎません。
一部の唾液腺がんで放射線の感受性が高いがんがあり、その場合には放射線療法が行われることがあります。
耳下腺がんの大きさが大きくなく、また浅葉という部分に限局していて、性質がおとなしいと判断された場合には耳下腺浅葉切除術が選択されることがあります。
時か腺癌がある程度の大きさだが、耳下腺の中に納まっている場合には耳下腺全摘術が行われます。 さらに癌が進行していて耳下腺の周辺組織まで浸潤している場合には拡大耳下腺全摘術が行われます。がんの周りの皮膚組織や筋肉、骨の一部などが一緒に切除されます。
顎下腺の中に癌が限局している場合には顎下腺全摘術が行われます。さらに癌が進行していて顎下腺の周辺組織まで浸潤している場合には拡大顎下腺全摘術が行われます。がんの周りの皮膚組織や筋肉、神経、骨の一部、口腔粘膜などが一緒に切除されます。
腔がんの治療と同様の手術が行われます。
唾液腺がんで首のリンパ節に転移がある場合にはそれらのリンパ節も切除（郭清）します。これを頚部リンパ節郭清といいます。
いわゆる鼻（鼻腔）の中は鼻中隔で左右に分かれ、鼻の周りは副鼻腔という４つの空洞（上顎洞、飾骨洞、前頭洞、蝶形骨洞）があり、それぞれの空洞でがんが生じます。
鼻腔に生じる癌を鼻腔がん、副鼻腔に発生するがんを副鼻腔がんとよび、がんができる空洞ごとに上顎洞がん、飾骨洞がん、前頭洞がん、蝶形骨洞がんといいます。
鼻腔がんのうち最も多く発生するのが上顎洞がんになります。
副鼻腔がんの最大の原因は慢性副鼻腔炎（蓄膿症）となりますが、蓄膿症の減少とともに副鼻腔がんの発生も減ってきています。
鼻腔がんや副鼻腔がんの初期の状態にはほとんど自覚症状がありませんが、鼻づまり、膿、血の混じった鼻汁などが現れることがあります。
鼻腔がんや副鼻腔がんが進行すると周囲の組織を圧迫することでさまざまな症状が出るようになります。
鼻腔癌により鼻腔が圧迫され鼻づまり、鼻出血、悪臭のある鼻汁、頭痛、涙がでる等の症状が現れたり、眼球周囲の骨を破壊すると眼が突出したり、物が二重に見えたりすることもあります。歯や上あご、口腔内に浸潤すると歯ぐきが腫れたり、歯痛、上あごの腫れなどが現れることもあります。顔が腫れたり痛くなることもあります。頬が腫れたり痛くなることもあります。これらの症状が現れている場合はがんがある程度進行していることになります。
鼻腔がんと副鼻腔がんの検査は触診により顔の腫れや、押したときの痛み、骨の欠損、歯ぐきや上あごの腫れなどを観察します。また視診も行われます。
細胞診／生検（鼻腔癌?副鼻腔癌の検査）
鼻汁をとって細胞を調べる細胞の検査が行われます。また、がんが疑われる部分の細胞を採取して顕微鏡で確認する方法で確実に診断を行うことができます。
鼻腔癌?副鼻腔癌の検査
はいろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影しコンピュータを使って 非常に鮮明な画像を得ることができます。周囲の臓器やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
検査は磁場を使っていろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影する検査です。 周囲の臓器やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
鼻腔がんや副鼻腔がんの治療は、医師の協力の下で治療方針、治療期間、メリット?デメリットなどの説明を十分にうけ、患者さんが自分の価値観などを考慮し 患者さんが最終的な治療方法を最終的に決定する時代になりつつあります。
また医療の進歩とともに鼻腔がんや副鼻腔がんの治療方法も多様化してきており、 医師によって治療方法が異なることは珍しくなく、主治医以外の医師の意見を聞を求めることが必要な時代になってきました。
鼻腔がん副鼻腔がんの治療方法としては外科療法（手術）、放射線療法、化学療法（抗がん剤）があります。
以前はがんを含めて大きく切除する拡大手術が主な治療法でしたが、最近ではできるだけ切除部分を小さくし、放射線療法や化学療法と組み合わせて治療が行われるようになってきました。
また、再建術も発達してきており、顔面の成形を行うことで患者さんの術後の生活の質も大分よくなってきています。
放射線療法は高エネルギーの放射線を使ってがん細胞を殺す治療方法です。
正常な細胞に放射線が照射されると正常な細胞がダメージを受け副作用が出ることがあります。 副作用には治療中又は治療直後にでるものと、半年～数年後にでてくるものとがあります。
放射線の照射量には決まりがあり、無理をして大量の放射線照射を行うと強い副作用が出る可能性が高いため注意が必要になります。特に鼻腔や副鼻腔の周りには眼球などの重要な臓器があるため放射線療法が適応とならないこともあります。
この問題点をクリアできる可能性のある治療に陽子線療法があります。陽子線療法を受ける患者の４割ほどが鼻腔癌や副鼻腔癌を含めた頭頚部がんの患者になります。
線療法はごく限られた施設でのみ行われています。放射線治療で重要なのは、病巣に放射線を集中させ、かつ正常な組織への影響を出来る限り減らし、副作用を抑えることですが、通常の放射線療法では身体の表面から体内にいくに従って放射線の量が弱まっていくので、病巣の前後の組織も傷つけてしまいます。一方、陽子線は病巣で線量をピークにすることができ、副作用が少ないという特徴があり眼球近くのがんなどにも治療が行えるメリットがあります。
ただし、陽子線療法の装置は非常に高額であるため治療費は相当高額になってしまいます。施設整備にはけた違いの費用がかかるため国内ではまだわずかな施設にしか陽子線療法の装置がなく、治療費の自己負担額はと非常に高額となります。
研究対象として陽子線療法を行っている施設では無料で治療が行われる場合もありますが、将来的には一定額の費用負担が必要となると思われます。
鼻腔がん?副鼻腔がんの治療では抗がん剤単独での治療はあまり行われません。手術や放射線と抗がん剤をあわせた治療が主に行われています。
放射線療法や抗がん剤を用いた化学療法では白血球減少による免疫力の低下が起こりやすいため体を清潔に保つことが大切ですし、規則正しい生活を送る必要があります。 免疫力を賦活させることが大切です。
また、骨髄損傷による白血球減少、血小板減少、貧血などが起こりやすいため造血機能を強化することも大切になります。肝臓がん（肝臓癌）は肝臓に発生するがんの総称であり、主に肝細胞がんと肝内胆管がんがあります。 ほとんどの場合は肝細胞がんになります。胆管がんには肝内胆管がんと肝外胆管がんがあり、通常胆管がんという場合には肝外胆管がんを指し、 肝内胆管がんは肝臓がんとして扱われます。一般に肝臓がんという場合には肝細胞がんを指します。
肝臓がん（肝臓癌）には肝臓を原発巣とする原発性肝がんと胃や大腸などのほかの臓器にできたがんが肝臓に転移した転移性肝臓がんがありますが、 このうち転移性肝臓がんは原発性肝臓がんとは性質が異なり、治療法も異なってきます。
スキルス胃がん
肝臓がん（肝臓癌）は年々増加傾向にあり、肝臓がんによる死亡者数は２０１５年頃まで増加し続けると予想されています。 肝臓がん（肝臓癌）のおよそ９割を占める肝細胞がんのう
スキルス胃がん
ち約８割がC型肝炎、2割がB型肝炎が原因で発生しており、 そのため肝臓がんを持っている患者さんの約7割近くはウィルス性肝炎のための肝硬変を合併しています。
スキルス胃がん
ほとんどの肝細胞がんがB型肝炎やC型肝炎を原因としているため、B型肝炎、C型肝炎ウイルスに陽性の方は定期的な経過観察が必要であるといえます。
スキルス胃がん
C型肝炎ウイルスに感染すると、１～３ヶ月の潜伏期間の後に肝臓に急性の炎症（急性肝炎）が起こります。 その後慢性肝炎から肝硬変へと進行することが多く、肝硬変になった場合に
スキルス胃がん
はその後肝臓がん（肝臓癌）を発病する危険性が高まります。
肝硬変や肝臓がんに移行する際には多くの場合、血小板の数値が低くなります。 肝炎ウイル
スキルス胃がん
スのキャリアの方で健康診断などで血小板の数値が低くなりつつある方は注意が必要です。
肝臓がん（肝臓癌）は再発率が極めて高いがんであり、難治性の経過をたどることが多く５
スキルス胃がん
年生存率も肺がんや膵臓がん、 胆道がんなどとともにかなり低い率に留まります。
したがって、B型肝炎やC型肝炎キャリアの方は肝臓をいたわるように生活習慣を変えたり、
スキルス胃がん
普段から免疫を強化することがとても重要になります。
肝細胞がんとは異なり、肝内胆管がんはウイルスとは関係がありません。
検査 はいろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影しコンピュータを使って 非常に鮮明な画像を得ることができます。他の組織やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
は磁場を使っていろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影する検査です。 他の組織やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
がんの治療は、医師の協力の下で治療方針、治療期間、などの説明を十分にうけ、患者さんが自分の価値観などを考慮し 患者さんが最終的な治療方法を最終的に決定する時代になりつつあります。
また医療の進歩とともに治療方法も多様化してきており、 医師によって治療方法が異なることは珍しくなく、主治医以外の医師の意見を聞くセカンド?オピニオンを求めることが必要な時代になってきました。
唾液腺がんの治療法は「外科療法（手術）」が中心になります。「放射線療法」や「化学療法（抗がん剤）」は唾液腺癌にたいしてはほとんど有効性はなく、行うとしても補助的な意味合いで治療が行われるに過ぎません。
一部の唾液腺がんで放射線の感受性が高いがんがあり、その場合には放射線療法が行われることがあります。
耳下腺がんの大きさが大きくなく、また浅葉という部分に限局していて、性質がおとなしいと判断された場合には耳下腺浅葉切除術が選択されることがあります。
時か腺癌がある程度の大きさだが、耳下腺の中に納まっている場合には耳下腺全摘術が行われます。 さらに癌が進行していて耳下腺の周辺組織まで浸潤している場合には拡大耳下腺全摘術が行われます。がんの周りの皮膚組織や筋肉、骨の一部などが一緒に切除されます。
顎下腺の中に癌が限局している場合には顎下腺全摘術が行われます。さらに癌が進行していて顎下腺の周辺組織まで浸潤している場合には拡大顎下腺全摘術が行われます。がんの周りの皮膚組織や筋肉、神経、骨の一部、口腔粘膜などが一緒に切除されます。
腔がんの治療と同様の手術が行われます。
唾液腺がんで首のリンパ節に転移がある場合にはそれらのリンパ節も切除（郭清）します。これを頚部リンパ節郭清といいます。
いわゆる鼻（鼻腔）の中は鼻中隔で左右に分かれ、鼻の周りは副鼻腔という４つの空洞（上顎洞、飾骨洞、前頭洞、蝶形骨洞）があり、それぞれの空洞でがんが生じます。
鼻腔に生じる癌を鼻腔がん、副鼻腔に発生するがんを副鼻腔がんとよび、がんができる空洞ごとに上顎洞がん、飾骨洞がん、前頭洞がん、蝶形骨洞がんといいます。
鼻腔がんのうち最も多く発生するのが上顎洞がんになります。
副鼻腔がんの最大の原因は慢性副鼻腔炎（蓄膿症）となりますが、蓄膿症の減少とともに副鼻腔がんの発生も減ってきています。
鼻腔がんや副鼻腔がんの初期の状態にはほとんど自覚症状がありませんが、鼻づまり、膿、血の混じった鼻汁などが現れることがあります。
鼻腔がんや副鼻腔がんが進行すると周囲の組織を圧迫することでさまざまな症状が出るようになります。
鼻腔癌により鼻腔が圧迫され鼻づまり、鼻出血、悪臭のある鼻汁、頭痛、涙がでる等の症状が現れたり、眼球周囲の骨を破壊すると眼が突出したり、物が二重に見えたりすることもあります。歯や上あご、口腔内に浸潤すると歯ぐきが腫れたり、歯痛、上あごの腫れなどが現れることもあります。顔が腫れたり痛くなることもあります。頬が腫れたり痛くなることもあります。これらの症状が現れている場合はがんがある程度進行していることになります。
鼻腔がんと副鼻腔がんの検査は触診により顔の腫れや、押したときの痛み、骨の欠損、歯ぐきや上あごの腫れなどを観察します。また視診も行われます。
細胞診／生検（鼻腔癌?副鼻腔癌の検査）
鼻汁をとって細胞を調べる細胞の検査が行われます。また、がんが疑われる部分の細胞を採取して顕微鏡で確認する方法で確実に診断を行うことができます。
鼻腔癌?副鼻腔癌の検査
はいろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影しコンピュータを使って 非常に鮮明な画像を得ることができます。周囲の臓器やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
検査は磁場を使っていろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影する検査です。 周囲の臓器やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。
鼻腔がんや副鼻腔がんの治療は、医師の協力の下で治療方針、治療期間、メリット?デメリットなどの説明を十分にうけ、患者さんが自分の価値観などを考慮し 患者さんが最終的な治療方法を最終的に決定する時代になりつつあります。
また医療の進歩とともに鼻腔がんや副鼻腔がんの治療方法も多様化してきており、 医師によって治療方法が異なることは珍しくなく、主治医以外の医師の意見を聞を求めることが必要な時代になってきました。
鼻腔がん副鼻腔がんの治療方法としては外科療法（手術）、放射線療法、化学療法（抗がん剤）があります。
以前はがんを含めて大きく切除する拡大手術が主な治療法でしたが、最近ではできるだけ切除部分を小さくし、放射線療法や化学療法と組み合わせて治療が行われるようになってきました。
また、再建術も発達してきており、顔面の成形を行うことで患者さんの術後の生活の質も大分よくなってきています。
放射線療法は高エネルギーの放射線を使ってがん細胞を殺す治療方法です。
正常な細胞に放射線が照射されると正常な細胞がダメージを受け副作用が出ることがあります。 副作用には治療中又は治療直後にでるものと、半年～数年後にでてくるものとがあります。
放射線の照射量には決まりがあり、無理をして大量の放射線照射を行うと強い副作用が出る可能性が高いため注意が必要になります。特に鼻腔や副鼻腔の周りには眼球などの重要な臓器があるため放射線療法が適応とならないこともあります。
この問題点をクリアできる可能性のある治療に陽子線療法があります。陽子線療法を受ける患者の４割ほどが鼻腔癌や副鼻腔癌を含めた頭頚部がんの患者になります。
線療法はごく限られた施設でのみ行われています。放射線治療で重要なのは、病巣に放射線を集中させ、かつ正常な組織への影響を出来る限り減らし、副作用を抑えることですが、通常の放射線療法では身体の表面から体内にいくに従って放射線の量が弱まっていくので、病巣の前後の組織も傷つけてしまいます。一方、陽子線は病巣で線量をピークにすることができ、副作用が少ないという特徴があり眼球近くのがんなどにも治療が行えるメリットがあります。
ただし、陽子線療法の装置は非常に高額であるため治療費は相当高額になってしまいます。施設整備にはけた違いの費用がかかるため国内ではまだわずかな施設にしか陽子線療法の装置がなく、治療費の自己負担額はと非常に高額となります。
研究対象として陽子線療法を行っている施設では無料で治療が行われる場合もありますが、将来的には一定額の費用負担が必要となると思われます。
鼻腔がん?副鼻腔がんの治療では抗がん剤単独での治療はあまり行われません。手術や放射線と抗がん剤をあわせた治療が主に行われています。
放射線療法や抗がん剤を用いた化学療法では白血球減少による免疫力の低下が起こりやすいため体を清潔に保つことが大切ですし、規則正しい生活を送る必要があります。 免疫力を賦活させることが大切です。
また、骨髄損傷による白血球減少、血小板減少、貧血などが起こりやすいため造血機能を強化することも大切になります。肝臓がん（肝臓癌）は肝臓に発生するがんの総称であり、主に肝細胞がんと肝内胆管がんがあります。 ほとんどの場合は肝細胞がんになります。胆管がんには肝内胆管がんと肝外胆管がんがあり、通常胆管がんという場合には肝外胆管がんを指し、 肝内胆管がんは肝臓がんとして扱われます。一般に肝臓がんという場合には肝細胞がんを指します。
肝臓がん（肝臓癌）には肝臓を原発巣とする原発性肝がんと胃や大腸などのほかの臓器にできたがんが肝臓に転移した転移性肝臓がんがありますが、 このうち転移性肝臓がんは原発性肝臓がんとは性質が異なり、治療法も異なってきます。
スキルス胃がん
肝臓がん（肝臓癌）は年々増加傾向にあり、肝臓がんによる死亡者数は２０１５年頃まで増加し続けると予想されています。 肝臓がん（肝臓癌）のおよそ９割を占める肝細胞がんのう
スキルス胃がん
ち約８割がC型肝炎、2割がB型肝炎が原因で発生しており、 そのため肝臓がんを持っている患者さんの約7割近くはウィルス性肝炎のための肝硬変を合併しています。
スキルス胃がん
ほとんどの肝細胞がんがB型肝炎やC型肝炎を原因としているため、B型肝炎、C型肝炎ウイルスに陽性の方は定期的な経過観察が必要であるといえます。
スキルス胃がん
C型肝炎ウイルスに感染すると、１～３ヶ月の潜伏期間の後に肝臓に急性の炎症（急性肝炎）が起こります。 その後慢性肝炎から肝硬変へと進行することが多く、肝硬変になった場合に
スキルス胃がん
はその後肝臓がん（肝臓癌）を発病する危険性が高まります。
肝硬変や肝臓がんに移行する際には多くの場合、血小板の数値が低くなります。 肝炎ウイル
スキルス胃がん
スのキャリアの方で健康診断などで血小板の数値が低くなりつつある方は注意が必要です。
肝臓がん（肝臓癌）は再発率が極めて高いがんであり、難治性の経過をたどることが多く５
スキルス胃がん
年生存率も肺がんや膵臓がん、 胆道がんなどとともにかなり低い率に留まります。
したがって、B型肝炎やC型肝炎キャリアの方は肝臓をいたわるように生活習慣を変えたり、
スキルス胃がん
普段から免疫を強化することがとても重要になります。
肝細胞がんとは異なり、肝内胆管がんはウイルスとは関係がありません。
胃がん治療法
胃がんは胃の粘膜から発生します。
胃には食べ物が入り込んできますが、その中には発ガン性のあるものも含まれています。また、胃では胃酸という消化液が出てきます。いろいろな刺激にさらされるため、潰瘍ができたりがんができたりするわけです。
胃がんは大腸がんや食道がんと同様に粘膜から発生するので、胃の内側から見ると早期に診断することができます。胃がんはポリ?プ状に隆起したり、潰瘍の様に陥没する場合が多く、バリウムによるX線検査や内視鏡検査で胃の内部の異常なや、色の変わったところを詳しく見ることで診断ができます。
胃がんは日本人に多い病気ですから、40歳を過ぎたら毎年検診を受けて頂きたいのです。また、胃がんそのものは遺伝しませんが、血の繋がりのある方に胃がんにかかった人がいる場合には、注意が必要です。同じ様な生活習慣が引き継がれているため、同じ様な刺激が胃に加わっていると考えられるからです。また、胃がんになりやすい要素が遺伝していることも考えられます。
消化器のがんの中で胃がんは大腸がんと並んで治りやすいがんのひとつです。X線検査や内視鏡検査の診断レベルが向上して、早期の胃がんがたくさん見つかるようになったことと、手術が安全にできるようになったからです。抗がん剤を用いた治療も進んできており、手術などで治せない場合や再発した胃がんの治療に成果を上げつつあります。早期の胃がんが増えたので、進行胃がんに対する手術とは違った、患者さんにとって負担や障害の少ない手術法が工夫されて行われております。
胃がんの治療を受けても、ほとんどの方は立派に社会復帰できます。胃がんという病気を良く理解し、最も適切な治療方法を主治医と相談することが大切です。
胃の形と働き
胃の壁は粘膜(表面の粘膜とその下の粘膜下層にわけられます)、その下の厚い筋肉層、一番外側の薄い膜(漿膜といいます)でできています。表面の粘膜をM、粘膜下層をSM、筋肉層をM漿膜をSといいます。
胃がんの原因と予防
胃がんの発生に大きな関係があるのは食事だと考えられています。
食品にはわずかですが、胃にがんをつくる可能性のある発がん物質が含まれています。発がん物質の多い食品をたくさん食べたり、習慣的に食べ続けたりすることをやめることが胃がんの予防になります。塩漬けの魚や肉、漬け物などを、大量に習慣的に食べ続けると、胃がんにかかりやすくなります。魚や肉の焼けこげたものには発がん物質が含まれています。熱いものを急に飲み込んだりすることもよくありません。たばこも胃がんの発生を増やします。いろいろのものをバランスよく食べて禁煙するだけでも予防になるのです。
何かを食べて生活する限り、胃がんの発生を完全に防止することはできませんから、40歳を過ぎたら胃がんの検診を受けた方が良いでしょう。
胃がんは検診で早期に発見することができますし、早期に発見すればそれだけ簡単な治療で治るからです。
発生と進行
胃がんは胃の内側の粘膜に発生しますが、大きくなると胃の内側にとびだしたり、胃の壁を深く進んで行きます。そして胃の壁を突き抜けると、近くの大腸や膵臓など他の臓器に広がったり、お腹全体にがん細胞が散らばったりします。また、リンパ管や血管に入り込んで、リンパや血液にのって離れた場所に散らばって行くこともあります。このような飛び火を医学的には転移といいます。
血液に乗って肝臓や肺などに転移することを血行性転移、リンパ管に入ってリンパ節に転移することをリンパ行性転移といいます。
お腹の中に種を播いたように広がることを腹膜播種性転移といい、この3つの転移が胃がんにおける3大転移です。転移したがんはそこで大きくなり、肝臓の働きが落ちたり、お腹の中に水が貯まったり、腸が狭くなったりして、がんの患者さんの死亡する原因になります。
胃がんの病期(ステージ)
胃がんの進み具合のことを病期(ステージ)といいます。がんが胃の壁のどの深さまで進んでいるか、リンパ節にどの程度転移しているか、肝臓やお腹の中など遠くへ転移してるかなどを総合してきめます。病期は1から4までありますが、数字が大きいほど、またAよりもBの方が，がんが進んでいることを示します。
胃がんの進み具合(病期、ステージ)
(リンパ節転移がない)
(胃に接したリンパ節に転移がある) N2
(胃を養う血管に沿ったリンパ節に転移がある) N3
(さらに遠くのリンパ節に転移がある)
(胃の粘膜に限局している) 1A 1B 2 4
(胃の粘膜下層に達している)
(胃の表面にがんが出ていない、主に胃の筋層まで) 1B 2 3A
(筋層を越えて胃の表面に出ている) 2 3A 3B
T4
(胃の表面に出た上に、他の臓器にもがんが続いている) 3A 3B 4
肝、肺、腹膜など
遠くに転移している 4
症状
胃がんに特徴のある症状があるわけではありません。
そこで、胃部の不快な感覚や空腹時や食後の腹痛、異常な膨満感などがある場合には、胃の検査を受けるようにしましょう。場合によっては、貧血を指摘された場合の精密検査で胃がんが発見されることもあります。
胃がんの検査と診断
胃X線検査
胃がんの検診で、最もよく用いられている方法です。バリウムを飲んで検査をします。
検診でチェックされますと、精密検査を奨められることになります。病院では、さらに精密X線検査で、胃がんの胃の中での正確な広がりを診断します。
胃内視鏡検査
胃がんが疑われますと確定診断をするために、内視鏡検査(以前から胃カメラと言われていました)を行って、病巣から組織検査をするための生検を行います。また、手術の前には、切除する安全なラインに印をつけるための検査を行うこともあります。
超音波内視鏡検査
胃がんの診断がついて、その胃の壁のなかでの深さを診断する目的でこの検査が行われます。
手術にかかわらず、内視鏡治療の場合にも必要な検査です。
腹部超音波検査?腹部CT検査
この2つの検査は胃がんそのものというよりも、周囲の肝臓、胆嚢、膵臓の異常や胃がんとそれらの関係、あるいは胃の周りや少し離れたリンパ節の状況などの診断を目的としています。
注腸検査
胃がんの診断がなされたあと手術の前に、大腸に異常がないか、あるいは胃がんと大腸の関係や腹膜転移が大腸の検査で分かることがありますので行われる検査です。
治療
内視鏡的治療
最近では早い時期に胃がんが発見され、リンパ節転移のないと考えられる胃がんの方が増えてきました。
リンパ節転移の少ない胃がんのタイプもわかってきましたし、リンパ節転移がなければそれを取る必要がないので、内視鏡的に胃がんを完全にとれれば治ることになります。
胃の壁の粘膜の浅いところにある胃がんで、2㎝以下の分化型(顕微鏡で見て胃の正常の粘膜によく似た固まりを作るがんのこと)であれば、今までの経験から、胃がんがリンパ節に転移することはほとんどないので内視鏡で治療します。ただし、内視鏡で切除した結果、深いところまでがんがある場合や、血管やリンパ管に入り込むタイプでは、リンパ節に転移している可能性が高くなりますので、手術を追加して行います。
2㎝以下でも内視鏡でがんが見にくい場所にあったり、技術的に難しい場合は手術になることがあります。また、2㎝より大きくても高齢の方や手術ができない方の場合には内視鏡で治療することもあります。未分化型の胃がんでも臨床研究として内視鏡で治療している施設もあります。
方法にはいろいろありますが、それぞれの施設で得意とするやり方で行われます。内視鏡治療はお腹を切る必要はありませんが、深く取りすぎて胃の壁に穴が空いたり、取ったあとから出血したりすることがあります。その場合には、手術しなければならないこともあります。
切除範囲
通常の胃がんの手術では、胃の出口の方の2/3を切除します。
これを幽門側胃切除といいますが、胃がんが胃の入り口に近い場合には、入り口寄りの胃を切除する(噴門側胃切除といいます)こともあります。胃がんの広がり方によっては胃を全部切除する(胃全摘術といいます)こともあります。
最近では小さな胃がんが増加してきましたので、さらに小さな範囲で、楔状に胃を切除したり、分節切除といって胃の中間部分をなか抜きにするような切除や、出口の筋肉を残す手術(幽門保存胃切除と言います)も試みられています。
リンパ節郭清
リンパ管に入ったがん細胞は、リンパ管を通って胃のすぐ近くのリンパ節に流れ込んでそこに止まります。そこでがん細胞が増えるとリンパ節転移ができあがることになります。さらに進むとより遠いリンパ節に次々に転移していくことになります。最終的には背中を走る大動脈の周りのリンパ節にまで達し、そこから胸管という太いリンパ管に入り胸の中を通って、鎖骨のところの静脈に合流します。ある程度進行した胃がんでは、近くのリンパ節にがん細胞が飛び火(転移)している可能性が高いのです。そこで、胃がんの手術では胃を切り取るだけでなく、近くのリンパ節や少し離れた部位のリンパ節を予防的に取ることが行われます。
これをリンパ節の「郭清」と言います。
癌研のリンパ節郭清の特徴は、早期?進行いずれの場合も郭清断端の病理検査をルーチンに行っていることにあります。病理結果は15~20分程度で手術室へ報告され、きわめて正確な術中病理診断が行われます。そのことによって患者さん毎により適切なリンパ節郭清が行われています。
再建方法
胃がんの手術で胃を切除した後、食事が通るように再建をしなければなりません。
最も多い幽門側切除のあとは残った胃と十二指腸をつなぐビルロート1法がよく行われます。
十二指腸を閉鎖して残った胃と空腸(小腸の口側の方)をつなぐビルロート2法やRoux-en Y(ルーワイ)法という再建の方法があります。残った胃が小さくなったような場合、その胃と十二指腸の間に空腸をいれる「間置法」という方法もあります。これは日本で開発された方法です。また、食事の一部は十二指腸に一部は空腸に流れるようにつなぐダブルトラクト法という癌研が始めた方法もあります。胃が全摘された場合や噴門側が切除された場合も同じように食道と十二指腸あるいは残った胃や空腸とを再建して食事がとおる道筋を作ることになります。
手術の合併症
手術そのものによる合併症には、出血や縫合不全(縫合せた部分の治りが不完全)、あるいは術後の肺炎や膵液漏(膵臓についた傷から膵液が漏れ出ること)、腸閉塞などがあります。しかし、その頻度は決して高いものではありません。
後遺症
腸閉塞:食べ物の流れが閉ざされて、便やガスが出なくなってしまうことです。
手術した後、お腹の中で腸があちこちにくっつく(癒着といいます)ことがあります。そして腸が急に曲がったり、狭くなってしまうことがあります。そこに食べ物がつまると、便もガスも出なくなります。また、時には腸がねじれて、腸の流れが閉ざされてしまうこともあります。しばらく食事を止めますと治ることが多いのですが、時には癒着を剥がしたり、ねじれを治す手術が必要なことがあります。痛みが強い場合には医師の診察を受けて下さい。
ダンピング症候群:胃を切除すると食物がに急に腸に流れ込む状態になります。そのために起きる不愉快な症状がダンピング症候群です。
ダンピングとは墜落するという意味で、食物が腸に墜落していくように急に流れ込むことを言うのです。
冷や汗が出たり、脈が速くなったり、動悸がしたり、体がだるくなったりします。食後30分以内に起きることが多いのですが、食後2一3時間して起きてくるダンピング症状があります。血液中の糖分が低くなるためにおこる、頭痛、汗が出る、脈拍が多くなる、めまい、脱力感などの症状です。糖分の多い内容が腸に入り、急に血糖が上がり、それを下げようとしてインシュリンが出て逆に血液の糖分が下がりすぎるためにおこることです。
このような場合、糖分を上げるために、あめ玉や氷砂糖など甘い飲み物をのんで下さい。
貧血:胃を切除すると貧血が起きることがあります。鉄分やビタミンB12が吸収されにくくなり不足しておこってきます。胃全摘や切除範囲が大きな場合に発生率は高く、術後数年してから起きますので定期的に血液検査をして、不足していれば補給しなければなりません。
骨の異常:胃の手術をするとカルシュウム吸収が悪くなります。骨のカルシュウムが減少して骨が弱くなり、骨折することもあります。
定期的に骨密度を測定し、必要であればカルシュウムの吸収を高める活性型ビタミンD3が投与されます。術後は努めて乳製品を取って、カルシュウムの補給に気を付けましょう。
逆流性食道炎:術後に苦い水が上がってきたり、胸やけ等の症状が見られることがあります。
これは胃の入り口(噴門)の逆流防止の機能が損なわれたためにおこります。特に胃全摘や噴門側胃切除の術後に多くみられます。上半身を高くして寝るとか、粘膜保護剤、制酸剤、酵素阻害薬など様々な薬が投与されます。
術後胆石症:胆嚢は肝臓でできた胆汁をためたり濃縮したりしますが、食物が十二指腸に流れてきたときに、ためていた胆汁を出して消化を助けます。
胃の手術では、胆嚢に行く神経や血管が切れることがあります。そのために胆嚢の動きが悪くなり、胆嚢に炎症を起こしたり結石ができることがあります。無症状の場合がほとんどですが、まれに手術が必要なこともあります。リンパ節を郭清して、胆嚢への神経や血管が完全に切られた時には予防的に胆嚢を切除することもあります。
食事療法
胃の手術の後は、食事のとり方が問題になります。
基本的には、胃の役割を口ですること、ゆっくりと食べること、手術の前よりも少なめに栄養のあるものを食べること、食べたあと、すぐに横にならないこと、水分をとることなどです。栄養士さんに相談することも大切です。化学療法
術後補助化学療法
再発を予防するための抗がん剤の役割は必ずしも明らかにはなっていません。現在、臨床試験が行われております。
切除不能例や再発時の化学療法
胃がんに効果のある抗がん剤はありますが、薬だけで完全に胃がんを消滅させることは難しいのです。
手術ができないほど進行している人に対して抗がん剤を投与した方が投与しなかった場合より長生きするということを示した外国の研究があります。
手術ができないほど進行した胃がんでは、抗がん剤の投与が選択肢の1つになります。最近で
胃がん治療法
は手術ができないほどに進んだ場合でも抗がん剤が効いた場合、手術が可能となって長期に生存されておられる方も出てきています。
胃がん治療法
副作用
抗がん剤はがん細胞だけでなく正常の細胞も攻撃します。
胃がん治療法
それで、貧血、白血球減少、嘔気、下痢、脱毛などの副作用がでてくるのです。抗がん剤や個人によっても出方は異なります。抗がん剤の治療を受ける場合には、主治医から副作用に
胃がん治療法
ついてよく説明を受けてください。
治療成績
胃がん治療法
胃がん治療ガイドラインにある1991年日本胃がん学会全国登録の各病気別5年生存率は、stage Ia:93.Ⅲa:50.1%、Ⅲb:30.8%、stage Ⅳ:16.6%です。
胃がん治療法
癌研の1994~2002年での手術例1651例の別治療成績は21.9%でした。
胃がん治療のガイドライン
胃がん治療法
日本胃がん学会は、平成13年、日本で最も一般的ながんである「胃がん」の治療に対する「ガイドライン」を発表いたしました。その患者さん用のものが、「胃がん治療ガイドライ
胃がん治療法
ンの解説」(胃がんの治療を理解しようとするすべての方のために)という本です。金原出版で発売されています。患者さんだけでなく、ご家族にも読んで頂きたい本です。
胃には食べ物が入り込んできますが、その中には発ガン性のあるものも含まれています。また、胃では胃酸という消化液が出てきます。いろいろな刺激にさらされるため、潰瘍ができたりがんができたりするわけです。
胃がんは大腸がんや食道がんと同様に粘膜から発生するので、胃の内側から見ると早期に診断することができます。胃がんはポリ?プ状に隆起したり、潰瘍の様に陥没する場合が多く、バリウムによるX線検査や内視鏡検査で胃の内部の異常なや、色の変わったところを詳しく見ることで診断ができます。
胃がんは日本人に多い病気ですから、40歳を過ぎたら毎年検診を受けて頂きたいのです。また、胃がんそのものは遺伝しませんが、血の繋がりのある方に胃がんにかかった人がいる場合には、注意が必要です。同じ様な生活習慣が引き継がれているため、同じ様な刺激が胃に加わっていると考えられるからです。また、胃がんになりやすい要素が遺伝していることも考えられます。
消化器のがんの中で胃がんは大腸がんと並んで治りやすいがんのひとつです。X線検査や内視鏡検査の診断レベルが向上して、早期の胃がんがたくさん見つかるようになったことと、手術が安全にできるようになったからです。抗がん剤を用いた治療も進んできており、手術などで治せない場合や再発した胃がんの治療に成果を上げつつあります。早期の胃がんが増えたので、進行胃がんに対する手術とは違った、患者さんにとって負担や障害の少ない手術法が工夫されて行われております。
胃がんの治療を受けても、ほとんどの方は立派に社会復帰できます。胃がんという病気を良く理解し、最も適切な治療方法を主治医と相談することが大切です。
胃の形と働き
胃の壁は粘膜(表面の粘膜とその下の粘膜下層にわけられます)、その下の厚い筋肉層、一番外側の薄い膜(漿膜といいます)でできています。表面の粘膜をM、粘膜下層をSM、筋肉層をM漿膜をSといいます。
胃がんの原因と予防
胃がんの発生に大きな関係があるのは食事だと考えられています。
食品にはわずかですが、胃にがんをつくる可能性のある発がん物質が含まれています。発がん物質の多い食品をたくさん食べたり、習慣的に食べ続けたりすることをやめることが胃がんの予防になります。塩漬けの魚や肉、漬け物などを、大量に習慣的に食べ続けると、胃がんにかかりやすくなります。魚や肉の焼けこげたものには発がん物質が含まれています。熱いものを急に飲み込んだりすることもよくありません。たばこも胃がんの発生を増やします。いろいろのものをバランスよく食べて禁煙するだけでも予防になるのです。
何かを食べて生活する限り、胃がんの発生を完全に防止することはできませんから、40歳を過ぎたら胃がんの検診を受けた方が良いでしょう。
胃がんは検診で早期に発見することができますし、早期に発見すればそれだけ簡単な治療で治るからです。
発生と進行
胃がんは胃の内側の粘膜に発生しますが、大きくなると胃の内側にとびだしたり、胃の壁を深く進んで行きます。そして胃の壁を突き抜けると、近くの大腸や膵臓など他の臓器に広がったり、お腹全体にがん細胞が散らばったりします。また、リンパ管や血管に入り込んで、リンパや血液にのって離れた場所に散らばって行くこともあります。このような飛び火を医学的には転移といいます。
血液に乗って肝臓や肺などに転移することを血行性転移、リンパ管に入ってリンパ節に転移することをリンパ行性転移といいます。
お腹の中に種を播いたように広がることを腹膜播種性転移といい、この3つの転移が胃がんにおける3大転移です。転移したがんはそこで大きくなり、肝臓の働きが落ちたり、お腹の中に水が貯まったり、腸が狭くなったりして、がんの患者さんの死亡する原因になります。
胃がんの病期(ステージ)
胃がんの進み具合のことを病期(ステージ)といいます。がんが胃の壁のどの深さまで進んでいるか、リンパ節にどの程度転移しているか、肝臓やお腹の中など遠くへ転移してるかなどを総合してきめます。病期は1から4までありますが、数字が大きいほど、またAよりもBの方が，がんが進んでいることを示します。
胃がんの進み具合(病期、ステージ)
(リンパ節転移がない)
(胃に接したリンパ節に転移がある) N2
(胃を養う血管に沿ったリンパ節に転移がある) N3
(さらに遠くのリンパ節に転移がある)
(胃の粘膜に限局している) 1A 1B 2 4
(胃の粘膜下層に達している)
(胃の表面にがんが出ていない、主に胃の筋層まで) 1B 2 3A
(筋層を越えて胃の表面に出ている) 2 3A 3B
T4
(胃の表面に出た上に、他の臓器にもがんが続いている) 3A 3B 4
肝、肺、腹膜など
遠くに転移している 4
症状
胃がんに特徴のある症状があるわけではありません。
そこで、胃部の不快な感覚や空腹時や食後の腹痛、異常な膨満感などがある場合には、胃の検査を受けるようにしましょう。場合によっては、貧血を指摘された場合の精密検査で胃がんが発見されることもあります。
胃がんの検査と診断
胃X線検査
胃がんの検診で、最もよく用いられている方法です。バリウムを飲んで検査をします。
検診でチェックされますと、精密検査を奨められることになります。病院では、さらに精密X線検査で、胃がんの胃の中での正確な広がりを診断します。
胃内視鏡検査
胃がんが疑われますと確定診断をするために、内視鏡検査(以前から胃カメラと言われていました)を行って、病巣から組織検査をするための生検を行います。また、手術の前には、切除する安全なラインに印をつけるための検査を行うこともあります。
超音波内視鏡検査
胃がんの診断がついて、その胃の壁のなかでの深さを診断する目的でこの検査が行われます。
手術にかかわらず、内視鏡治療の場合にも必要な検査です。
腹部超音波検査?腹部CT検査
この2つの検査は胃がんそのものというよりも、周囲の肝臓、胆嚢、膵臓の異常や胃がんとそれらの関係、あるいは胃の周りや少し離れたリンパ節の状況などの診断を目的としています。
注腸検査
胃がんの診断がなされたあと手術の前に、大腸に異常がないか、あるいは胃がんと大腸の関係や腹膜転移が大腸の検査で分かることがありますので行われる検査です。
治療
内視鏡的治療
最近では早い時期に胃がんが発見され、リンパ節転移のないと考えられる胃がんの方が増えてきました。
リンパ節転移の少ない胃がんのタイプもわかってきましたし、リンパ節転移がなければそれを取る必要がないので、内視鏡的に胃がんを完全にとれれば治ることになります。
胃の壁の粘膜の浅いところにある胃がんで、2㎝以下の分化型(顕微鏡で見て胃の正常の粘膜によく似た固まりを作るがんのこと)であれば、今までの経験から、胃がんがリンパ節に転移することはほとんどないので内視鏡で治療します。ただし、内視鏡で切除した結果、深いところまでがんがある場合や、血管やリンパ管に入り込むタイプでは、リンパ節に転移している可能性が高くなりますので、手術を追加して行います。
2㎝以下でも内視鏡でがんが見にくい場所にあったり、技術的に難しい場合は手術になることがあります。また、2㎝より大きくても高齢の方や手術ができない方の場合には内視鏡で治療することもあります。未分化型の胃がんでも臨床研究として内視鏡で治療している施設もあります。
方法にはいろいろありますが、それぞれの施設で得意とするやり方で行われます。内視鏡治療はお腹を切る必要はありませんが、深く取りすぎて胃の壁に穴が空いたり、取ったあとから出血したりすることがあります。その場合には、手術しなければならないこともあります。
切除範囲
通常の胃がんの手術では、胃の出口の方の2/3を切除します。
これを幽門側胃切除といいますが、胃がんが胃の入り口に近い場合には、入り口寄りの胃を切除する(噴門側胃切除といいます)こともあります。胃がんの広がり方によっては胃を全部切除する(胃全摘術といいます)こともあります。
最近では小さな胃がんが増加してきましたので、さらに小さな範囲で、楔状に胃を切除したり、分節切除といって胃の中間部分をなか抜きにするような切除や、出口の筋肉を残す手術(幽門保存胃切除と言います)も試みられています。
リンパ節郭清
リンパ管に入ったがん細胞は、リンパ管を通って胃のすぐ近くのリンパ節に流れ込んでそこに止まります。そこでがん細胞が増えるとリンパ節転移ができあがることになります。さらに進むとより遠いリンパ節に次々に転移していくことになります。最終的には背中を走る大動脈の周りのリンパ節にまで達し、そこから胸管という太いリンパ管に入り胸の中を通って、鎖骨のところの静脈に合流します。ある程度進行した胃がんでは、近くのリンパ節にがん細胞が飛び火(転移)している可能性が高いのです。そこで、胃がんの手術では胃を切り取るだけでなく、近くのリンパ節や少し離れた部位のリンパ節を予防的に取ることが行われます。
これをリンパ節の「郭清」と言います。
癌研のリンパ節郭清の特徴は、早期?進行いずれの場合も郭清断端の病理検査をルーチンに行っていることにあります。病理結果は15~20分程度で手術室へ報告され、きわめて正確な術中病理診断が行われます。そのことによって患者さん毎により適切なリンパ節郭清が行われています。
再建方法
胃がんの手術で胃を切除した後、食事が通るように再建をしなければなりません。
最も多い幽門側切除のあとは残った胃と十二指腸をつなぐビルロート1法がよく行われます。
十二指腸を閉鎖して残った胃と空腸(小腸の口側の方)をつなぐビルロート2法やRoux-en Y(ルーワイ)法という再建の方法があります。残った胃が小さくなったような場合、その胃と十二指腸の間に空腸をいれる「間置法」という方法もあります。これは日本で開発された方法です。また、食事の一部は十二指腸に一部は空腸に流れるようにつなぐダブルトラクト法という癌研が始めた方法もあります。胃が全摘された場合や噴門側が切除された場合も同じように食道と十二指腸あるいは残った胃や空腸とを再建して食事がとおる道筋を作ることになります。
手術の合併症
手術そのものによる合併症には、出血や縫合不全(縫合せた部分の治りが不完全)、あるいは術後の肺炎や膵液漏(膵臓についた傷から膵液が漏れ出ること)、腸閉塞などがあります。しかし、その頻度は決して高いものではありません。
後遺症
腸閉塞:食べ物の流れが閉ざされて、便やガスが出なくなってしまうことです。
手術した後、お腹の中で腸があちこちにくっつく(癒着といいます)ことがあります。そして腸が急に曲がったり、狭くなってしまうことがあります。そこに食べ物がつまると、便もガスも出なくなります。また、時には腸がねじれて、腸の流れが閉ざされてしまうこともあります。しばらく食事を止めますと治ることが多いのですが、時には癒着を剥がしたり、ねじれを治す手術が必要なことがあります。痛みが強い場合には医師の診察を受けて下さい。
ダンピング症候群:胃を切除すると食物がに急に腸に流れ込む状態になります。そのために起きる不愉快な症状がダンピング症候群です。
ダンピングとは墜落するという意味で、食物が腸に墜落していくように急に流れ込むことを言うのです。
冷や汗が出たり、脈が速くなったり、動悸がしたり、体がだるくなったりします。食後30分以内に起きることが多いのですが、食後2一3時間して起きてくるダンピング症状があります。血液中の糖分が低くなるためにおこる、頭痛、汗が出る、脈拍が多くなる、めまい、脱力感などの症状です。糖分の多い内容が腸に入り、急に血糖が上がり、それを下げようとしてインシュリンが出て逆に血液の糖分が下がりすぎるためにおこることです。
このような場合、糖分を上げるために、あめ玉や氷砂糖など甘い飲み物をのんで下さい。
貧血:胃を切除すると貧血が起きることがあります。鉄分やビタミンB12が吸収されにくくなり不足しておこってきます。胃全摘や切除範囲が大きな場合に発生率は高く、術後数年してから起きますので定期的に血液検査をして、不足していれば補給しなければなりません。
骨の異常:胃の手術をするとカルシュウム吸収が悪くなります。骨のカルシュウムが減少して骨が弱くなり、骨折することもあります。
定期的に骨密度を測定し、必要であればカルシュウムの吸収を高める活性型ビタミンD3が投与されます。術後は努めて乳製品を取って、カルシュウムの補給に気を付けましょう。
逆流性食道炎:術後に苦い水が上がってきたり、胸やけ等の症状が見られることがあります。
これは胃の入り口(噴門)の逆流防止の機能が損なわれたためにおこります。特に胃全摘や噴門側胃切除の術後に多くみられます。上半身を高くして寝るとか、粘膜保護剤、制酸剤、酵素阻害薬など様々な薬が投与されます。
術後胆石症:胆嚢は肝臓でできた胆汁をためたり濃縮したりしますが、食物が十二指腸に流れてきたときに、ためていた胆汁を出して消化を助けます。
胃の手術では、胆嚢に行く神経や血管が切れることがあります。そのために胆嚢の動きが悪くなり、胆嚢に炎症を起こしたり結石ができることがあります。無症状の場合がほとんどですが、まれに手術が必要なこともあります。リンパ節を郭清して、胆嚢への神経や血管が完全に切られた時には予防的に胆嚢を切除することもあります。
食事療法
胃の手術の後は、食事のとり方が問題になります。
基本的には、胃の役割を口ですること、ゆっくりと食べること、手術の前よりも少なめに栄養のあるものを食べること、食べたあと、すぐに横にならないこと、水分をとることなどです。栄養士さんに相談することも大切です。化学療法
術後補助化学療法
再発を予防するための抗がん剤の役割は必ずしも明らかにはなっていません。現在、臨床試験が行われております。
切除不能例や再発時の化学療法
胃がんに効果のある抗がん剤はありますが、薬だけで完全に胃がんを消滅させることは難しいのです。
手術ができないほど進行している人に対して抗がん剤を投与した方が投与しなかった場合より長生きするということを示した外国の研究があります。
手術ができないほど進行した胃がんでは、抗がん剤の投与が選択肢の1つになります。最近で
胃がん治療法
は手術ができないほどに進んだ場合でも抗がん剤が効いた場合、手術が可能となって長期に生存されておられる方も出てきています。
胃がん治療法
副作用
抗がん剤はがん細胞だけでなく正常の細胞も攻撃します。
胃がん治療法
それで、貧血、白血球減少、嘔気、下痢、脱毛などの副作用がでてくるのです。抗がん剤や個人によっても出方は異なります。抗がん剤の治療を受ける場合には、主治医から副作用に
胃がん治療法
ついてよく説明を受けてください。
治療成績
胃がん治療法
胃がん治療ガイドラインにある1991年日本胃がん学会全国登録の各病気別5年生存率は、stage Ia:93.Ⅲa:50.1%、Ⅲb:30.8%、stage Ⅳ:16.6%です。
胃がん治療法
癌研の1994~2002年での手術例1651例の別治療成績は21.9%でした。
胃がん治療のガイドライン
胃がん治療法
日本胃がん学会は、平成13年、日本で最も一般的ながんである「胃がん」の治療に対する「ガイドライン」を発表いたしました。その患者さん用のものが、「胃がん治療ガイドライ
胃がん治療法
ンの解説」(胃がんの治療を理解しようとするすべての方のために)という本です。金原出版で発売されています。患者さんだけでなく、ご家族にも読んで頂きたい本です。
胃がん化学療法
再発と遠隔転移
乳がんを放置しておくと、脇の下のリンパ節に転移し「がん細胞」が血液やリンパの流れに乗って、骨?肺?肝臓?脳など遠くの臓器に転移してしまいます。これを遠隔転移といいます。
肺に転移が認められた場合は「乳がんの肺転移」または 「転移性肺がん」と呼び、「肺がん」ではありません。初回の手術で、最も適した手術法が取られても、残念ながら再発する場合があります。これを「再発乳がん」と呼びます。
再発には、手術をした乳房に再発してくる局所再発と、乳房以外の他の臓器に再発してくる遠隔転移があります。がんの再発は、初回手術から2～3年で起こる事が多いのですが、乳がんの場合は 5年や10年経過してからでも再発するのが特長です。
一般的には初回手術から再発までの期間が長いほうが延命効果が高いとされています。
また、再発が胸壁だけに限られている場合の手術後の5年生存率は30～50％と 比較的良好です。リンパ節などへ再発した場合は、がんが疑われる周辺組織も、 リンパ節と一緒に全て切除します。 他の臓器への再発（遠隔転移）では骨転移が多いのですが、肺や肝臓などにも転移します。稀に脳転移も認められています。
遠隔転移はそれが例え１つでも、乳がんがすでに全身に広がったことを意味します。その部分だけを取っても他の場所に再発するため、延命にはなりません。 そのため手術は行われません。乳癌(乳ガン)の原因がんにかかりやすい人をハイリクスファクチャーといいます。
母親や姉妹にがんになった人が居る人はハイリスファクチャーといえます。
また、食生活と栄養においても乳がんの発生?増加の因子があります。
特に近年、日本も食生活の欧米化で、バターやチーズ等の乳製品を多く摂取するようになり、乳脂肪中のコレステロールが卵胞ホルモンの過剰分泌を促し、がんを誘引しているのではないかと考えられています。
さらに、肥満と深く関係があり、特に閉経期以降の肥満は乳がんの促進因子となります。乳がんになりやすい因子（リスクファクター）として以下の様なものがあげられます。
40代以上の未婚者 初潮の時期が早く閉経年齢が55歳以上
初産年齢が30歳以上 標準体重よりプラス20％以上の肥満
乳がんや良性乳腺疾患の既往がある 家族に乳がんになった人がいる
乳癌(乳ガン)の症状乳がんは早期の発見につとめ、ダメージの少ない手術を受ける事ができれば、 ほとんど障害を残さずに救命可能な、がんです。
乳がんになりやすい因子をたくさん持っている人（ハイリスクファクチャー）は 予防を心がけ、残念な事に「がん」になったとしても、その初期症状を見逃さないようにすることです。 以下は主な症状です。
乳房にしこりがある
乳がんに見られる最も重要な症状は乳房のしこりで、90％以上の人に認められます。しこりが5mm～10mmぐらいの大きさになると、注意深く触るとわかります。 乳房に痛みの無いしこりを認めたら、乳がんを疑って専門医を受診しましょう。ただし、しこりがあるから全て乳がんであるというわけではありません。
えくぼのようなへこみがある
乳がんが乳腺の外に広がって乳房提靱帯に及ぶと、その部分の皮膚が萎縮して、へこみができます。しこりの周囲の皮膚を指で軽く寄せると、その中央がへこんでえくぼの様に見えます。圧迫しなくても自然にへこむ場合もあります。
腫れがある
広がったがんによって皮膚の下にあるリンパ管が部分的に、あちこちふさがり、溜まったリンパ液のため皮膚が盛り上がって毛穴がへこむために、まるで、オレンジの皮のように皮膚が黄色、毛穴がめだってきます。
部分的に赤みをおびている
がんが広がる事によって、皮膚の微少血管もふさがるので充血が起こり、その部分が赤みをおびてきます。
皮膚がくずれて潰瘍ができている
がんが皮膚に及ぶと、皮膚がくずれて腫瘍や潰瘍ができたりします。
乳頭にへこみやかたよりがある
ここ数ヶ月間に乳頭にこうした変化が起こってきている人は要注意です。がんが乳頭の裏にでき、裏側から乳頭をひっぱられて現れる症状です。 乳頭は乳輪の中心にあってやや下の方を向いているのが一般的ですが、がんの出来ている方の乳房では、乳頭の向きがかたよっている事があります。 これも、がんの出来ている方に乳頭がひっぱられるからです。
乳頭がただれている
授乳に関係無い時期や年齢なのに、痛みの無いただれや湿疹のようなものが乳頭にできたら、乳頭のがんであるページェット病の疑いがあるので、要注意です。
妊娠?授乳期ではないのに分泌物が出る
片方の乳頭で1個または2～3個の近い乳管口からだけクリーム状や透きとおった液体が出てくる場合には注意いてください。 特に血の混じったような液体が出てくる場合には、しこりを作らないタイプの早期乳がん（非浸潤性）の唯一の症状であることもありますから、注意してください。
乳癌(乳ガン)の検査自己診断
月経が終わった４～５日前後くらいの、乳房がはっていないときを選びます。
目で見る
鏡の前に正面を向いて立ち、両手を下ろした状態でさゆうの乳房の形、大きさ、皮膚の出っ張りやへこみ、乳頭の形などをチェックします。
両手を上げた状態で（1）と同じようにチェックします。
横向きになり、横からもチェックします。
触れてみる
上半身を起こした状態で、調べる側の手を下ろしたまま、反対側の手で円を描くようにしこりが無いか、乳房全体をまんべんなくさわる。反対側も行う。
同じ状態で、今度は調べる側の手を上げて（1）と同じようにチェックします。
仰向けに横になり①②と同じようにチェックします。
乳輪つまんで分泌物が無いかをチェックします。
定期健診
30歳を過ぎた女性は、１年に１回の専門医による定期健診を受けてください。自分では見つける事が困難な小さなしこりが発見される事があります。 また専門医がしこりを触診する事で「乳がんの疑いの有無」がある程度はわかります。
乳房撮影（マンモグラフィー）
乳腺や脂肪組織などの軟部組織を写しやすくするために、低電圧のⅩ線で撮
影する被曝量を少なくした装置で、コントラストのはっきりした写真が撮れる画像診断図です。画像には、病変部そのものの像（直接所見）と、病変があるために２次的に現れる像（間接所見）とがあります。
乳管撮影
乳頭から異常分泌が認められた場合、行います。分泌のある乳管口に細い針を入れ、0.5～1mlの造影剤を注入し乳房撮影を行う方法です。
超音波検査（エコーグラフィー）
乳房の皮膚の上から超音波をあて、反射した音波の強さを画像として記録し診断します。この検査法では、触診ではわからない小さなしこりを発見する事が できます。また、乳腺組織の発達している女性では、乳房撮影（マンモグラフィー）よりもこの超音波検査の方がしこりを発見できます。
皮膚温測定（サーモグラフィー）
乳房から発生する赤外線を感受する装置を使い、乳房内の血管の分布状態やしこりの温度変化を熱画像でとらえるものです。しかし、炎症があるだけでも陽性変化をするなど、現時点では信頼性に欠けます。
腫瘍マーカー検査
乳頭の分泌液を採取し、腫瘍から生産された特有の物質であるＣＥＡの値を 調べます。その他に、血液中の乳がんかから分泌される特異物質（腫瘍マーカー）を検査します。
穿刺吸引細胞診
分泌のある乳管口から微少なファイバー製の内視鏡を入れて直接乳管内を観察し異常があればその部位の細胞を採取して調べます。
当センターにおける乳がん治療は、乳腺外科、化学療法科、放射線科、精神腫瘍科、臨床腫瘍病理部の連携によって最適な治療法の組み合わせに基づいて行われています?平成４年７月の開院から11年が経過しました。平成15年度末に乳がん手術総数は2000例を超えます?乳がんの臨床におけるさまざまな課題を克服すべく臨床研究を進めています?平成14年度は223例の初発乳がん患者の外科治療を施行しました?昨年の手術総数に比べて12％
増加しました?臨床的リンパ節転移陰性（以下、N0）で腫瘍径５cm以下の早期乳がんは171例(77％)でした?腫瘍径の大きい乳がんやリンパ節転移を疑う乳がんには、積極的に術前薬物
療法を施行して腫瘍の縮小化を計り、乳房温存の可能性を画像検査にて評価の上手術を施行しています?乳房部分切除（乳房温存）は140例で、乳房全切除は79例でした?全症例中の乳
房温存率は63％で昨年度と同じでした?平成10年１月からN0乳がんを対象としてセンチネルリンパ節生検の臨床研究を開始しました?現在までに700例のセンチネルリンパ節生検を施行
しました?200例のを経て、平成11年７月からは、組織学的センチネルリンパ節転移陰性の場合に腋窩リンパ節郭清を省略する腋窩温存を施行しています。不必要なリンパ節郭清を行わ
ずに、術後リンパ浮腫などの後遺症の予防に心掛けています?本年度は
138例の乳がん症例にセンチネルリンパ節生検を施行して、この内110例(80％)が腋窩温存と
小児脳腫瘍症状
なりました?腫瘍の悪性度に応じて補助化学内分泌療法や温存乳房への放射線照射を施行しています?センチネルリンパ節生検に関する第III相臨床試験が欧米で進行中ですが、米国では
センチネルリンパ節生検がN0乳がんの外科基本手技として定着しつつあります?組織学的センチネルリンパ節転移陰性乳がんの予後の検討と腋窩温存後の後遺症について注意深く経過観
小児脳腫瘍症状
察を続けています?不必要な外科的侵襲を避けて患者さんに優しい医療の実践を目指し、乳がん治療の個別化に結びつく臨床研究を進めていくつもりです?
乳癌(乳ガン)とは？日本女性では乳がんにかかっている人は胃がんに次いで多く、今世紀に
は、女性にのがん死亡原因のとして、乳がんが最も多くなると予測されます。
世界的に見ても乳がんになる人は増加しており、女性が最もかかりやすいがんの第1位です。
乳がんは必ずしも女性だけがかかる病気ではありません。
男性も乳がんになります。しかし、その割合は全体の0.5～1％にすぎません、割合からいえ
小児脳腫瘍症状
乳がんは必ずしも女性だけがかかる病気ではありません。
男性も乳がんになります。しかし、その割合は全体の0.5～1％にすぎません、割合からいえ
小児脳腫瘍症状
ば圧倒的に女性に多い病気です。
乳腺組織に発生するがんは大きく2つに分ける事ができます。
小児脳腫瘍症状
一つは母乳を作り出す腺房から発生するがんで少葉がんと呼ばれるのもです。
もう一つは、母乳を乳口まで運ぶ乳管から発生する乳管がんです。
小児脳腫瘍症状
胃がん化学療法
乳がんの約90％は後者の乳管内がんで、残りの10パーセントは少葉がんと特殊型と呼ばれる稀ながんで占めています。
胃がん化学療法
第四回 人工妊娠中絶術
妊娠3ヵ月（妊娠11週6日）までは、通常、静脈麻酔下で日帰り手術を行っております。朝手
胃がん化学療法
術し、お昼過ぎに帰れます。手術は、吸引法による子宮内容除去です。
その手術の前に、まだ子供を産んだことがない人は、子宮頚管（子宮の出口、子宮口）が硬
胃がん化学療法
く開きずらいので、前日の夕方子宮頚管にラミセル（硫酸マグネシウムを含む高分子材料。スポンジを圧縮したような棒）を入れます。その日は帰ってもらって、次の日の朝手術しま
胃がん化学療法
す。手術の時は、頚管は柔らかくなり拡張しやすくなっています。
子供を産んだことがある人は、頚管の状態で、入れないこともあります。この前処置は、子
胃がん化学療法
宮頚管を3mmぐらい開く必要があるため、痛みを伴います。しかし、この処置のおかげで、子宮頚管は開くやすくなり、手術が安全に行えます。
胃がん化学療法
妊娠4ヵ月（妊娠12週）以上は、日帰りの手術は難しくなり、入院して子宮口を開いてから、陣痛をつけて分娩の形をとります。ですから、2-3日の入院が必要となり、金銭的にも精神的
胃がん化学療法
にも大変です。本院では、この12週を超える中絶は行っておりません。その時は、分娩をお願いしている病院へ紹介します。
乳がんを放置しておくと、脇の下のリンパ節に転移し「がん細胞」が血液やリンパの流れに乗って、骨?肺?肝臓?脳など遠くの臓器に転移してしまいます。これを遠隔転移といいます。
肺に転移が認められた場合は「乳がんの肺転移」または 「転移性肺がん」と呼び、「肺がん」ではありません。初回の手術で、最も適した手術法が取られても、残念ながら再発する場合があります。これを「再発乳がん」と呼びます。
再発には、手術をした乳房に再発してくる局所再発と、乳房以外の他の臓器に再発してくる遠隔転移があります。がんの再発は、初回手術から2～3年で起こる事が多いのですが、乳がんの場合は 5年や10年経過してからでも再発するのが特長です。
一般的には初回手術から再発までの期間が長いほうが延命効果が高いとされています。
また、再発が胸壁だけに限られている場合の手術後の5年生存率は30～50％と 比較的良好です。リンパ節などへ再発した場合は、がんが疑われる周辺組織も、 リンパ節と一緒に全て切除します。 他の臓器への再発（遠隔転移）では骨転移が多いのですが、肺や肝臓などにも転移します。稀に脳転移も認められています。
遠隔転移はそれが例え１つでも、乳がんがすでに全身に広がったことを意味します。その部分だけを取っても他の場所に再発するため、延命にはなりません。 そのため手術は行われません。乳癌(乳ガン)の原因がんにかかりやすい人をハイリクスファクチャーといいます。
母親や姉妹にがんになった人が居る人はハイリスファクチャーといえます。
また、食生活と栄養においても乳がんの発生?増加の因子があります。
特に近年、日本も食生活の欧米化で、バターやチーズ等の乳製品を多く摂取するようになり、乳脂肪中のコレステロールが卵胞ホルモンの過剰分泌を促し、がんを誘引しているのではないかと考えられています。
さらに、肥満と深く関係があり、特に閉経期以降の肥満は乳がんの促進因子となります。乳がんになりやすい因子（リスクファクター）として以下の様なものがあげられます。
40代以上の未婚者 初潮の時期が早く閉経年齢が55歳以上
初産年齢が30歳以上 標準体重よりプラス20％以上の肥満
乳がんや良性乳腺疾患の既往がある 家族に乳がんになった人がいる
乳癌(乳ガン)の症状乳がんは早期の発見につとめ、ダメージの少ない手術を受ける事ができれば、 ほとんど障害を残さずに救命可能な、がんです。
乳がんになりやすい因子をたくさん持っている人（ハイリスクファクチャー）は 予防を心がけ、残念な事に「がん」になったとしても、その初期症状を見逃さないようにすることです。 以下は主な症状です。
乳房にしこりがある
乳がんに見られる最も重要な症状は乳房のしこりで、90％以上の人に認められます。しこりが5mm～10mmぐらいの大きさになると、注意深く触るとわかります。 乳房に痛みの無いしこりを認めたら、乳がんを疑って専門医を受診しましょう。ただし、しこりがあるから全て乳がんであるというわけではありません。
えくぼのようなへこみがある
乳がんが乳腺の外に広がって乳房提靱帯に及ぶと、その部分の皮膚が萎縮して、へこみができます。しこりの周囲の皮膚を指で軽く寄せると、その中央がへこんでえくぼの様に見えます。圧迫しなくても自然にへこむ場合もあります。
腫れがある
広がったがんによって皮膚の下にあるリンパ管が部分的に、あちこちふさがり、溜まったリンパ液のため皮膚が盛り上がって毛穴がへこむために、まるで、オレンジの皮のように皮膚が黄色、毛穴がめだってきます。
部分的に赤みをおびている
がんが広がる事によって、皮膚の微少血管もふさがるので充血が起こり、その部分が赤みをおびてきます。
皮膚がくずれて潰瘍ができている
がんが皮膚に及ぶと、皮膚がくずれて腫瘍や潰瘍ができたりします。
乳頭にへこみやかたよりがある
ここ数ヶ月間に乳頭にこうした変化が起こってきている人は要注意です。がんが乳頭の裏にでき、裏側から乳頭をひっぱられて現れる症状です。 乳頭は乳輪の中心にあってやや下の方を向いているのが一般的ですが、がんの出来ている方の乳房では、乳頭の向きがかたよっている事があります。 これも、がんの出来ている方に乳頭がひっぱられるからです。
乳頭がただれている
授乳に関係無い時期や年齢なのに、痛みの無いただれや湿疹のようなものが乳頭にできたら、乳頭のがんであるページェット病の疑いがあるので、要注意です。
妊娠?授乳期ではないのに分泌物が出る
片方の乳頭で1個または2～3個の近い乳管口からだけクリーム状や透きとおった液体が出てくる場合には注意いてください。 特に血の混じったような液体が出てくる場合には、しこりを作らないタイプの早期乳がん（非浸潤性）の唯一の症状であることもありますから、注意してください。
乳癌(乳ガン)の検査自己診断
月経が終わった４～５日前後くらいの、乳房がはっていないときを選びます。
目で見る
鏡の前に正面を向いて立ち、両手を下ろした状態でさゆうの乳房の形、大きさ、皮膚の出っ張りやへこみ、乳頭の形などをチェックします。
両手を上げた状態で（1）と同じようにチェックします。
横向きになり、横からもチェックします。
触れてみる
上半身を起こした状態で、調べる側の手を下ろしたまま、反対側の手で円を描くようにしこりが無いか、乳房全体をまんべんなくさわる。反対側も行う。
同じ状態で、今度は調べる側の手を上げて（1）と同じようにチェックします。
仰向けに横になり①②と同じようにチェックします。
乳輪つまんで分泌物が無いかをチェックします。
定期健診
30歳を過ぎた女性は、１年に１回の専門医による定期健診を受けてください。自分では見つける事が困難な小さなしこりが発見される事があります。 また専門医がしこりを触診する事で「乳がんの疑いの有無」がある程度はわかります。
乳房撮影（マンモグラフィー）
乳腺や脂肪組織などの軟部組織を写しやすくするために、低電圧のⅩ線で撮
影する被曝量を少なくした装置で、コントラストのはっきりした写真が撮れる画像診断図です。画像には、病変部そのものの像（直接所見）と、病変があるために２次的に現れる像（間接所見）とがあります。
乳管撮影
乳頭から異常分泌が認められた場合、行います。分泌のある乳管口に細い針を入れ、0.5～1mlの造影剤を注入し乳房撮影を行う方法です。
超音波検査（エコーグラフィー）
乳房の皮膚の上から超音波をあて、反射した音波の強さを画像として記録し診断します。この検査法では、触診ではわからない小さなしこりを発見する事が できます。また、乳腺組織の発達している女性では、乳房撮影（マンモグラフィー）よりもこの超音波検査の方がしこりを発見できます。
皮膚温測定（サーモグラフィー）
乳房から発生する赤外線を感受する装置を使い、乳房内の血管の分布状態やしこりの温度変化を熱画像でとらえるものです。しかし、炎症があるだけでも陽性変化をするなど、現時点では信頼性に欠けます。
腫瘍マーカー検査
乳頭の分泌液を採取し、腫瘍から生産された特有の物質であるＣＥＡの値を 調べます。その他に、血液中の乳がんかから分泌される特異物質（腫瘍マーカー）を検査します。
穿刺吸引細胞診
分泌のある乳管口から微少なファイバー製の内視鏡を入れて直接乳管内を観察し異常があればその部位の細胞を採取して調べます。
当センターにおける乳がん治療は、乳腺外科、化学療法科、放射線科、精神腫瘍科、臨床腫瘍病理部の連携によって最適な治療法の組み合わせに基づいて行われています?平成４年７月の開院から11年が経過しました。平成15年度末に乳がん手術総数は2000例を超えます?乳がんの臨床におけるさまざまな課題を克服すべく臨床研究を進めています?平成14年度は223例の初発乳がん患者の外科治療を施行しました?昨年の手術総数に比べて12％
増加しました?臨床的リンパ節転移陰性（以下、N0）で腫瘍径５cm以下の早期乳がんは171例(77％)でした?腫瘍径の大きい乳がんやリンパ節転移を疑う乳がんには、積極的に術前薬物
療法を施行して腫瘍の縮小化を計り、乳房温存の可能性を画像検査にて評価の上手術を施行しています?乳房部分切除（乳房温存）は140例で、乳房全切除は79例でした?全症例中の乳
房温存率は63％で昨年度と同じでした?平成10年１月からN0乳がんを対象としてセンチネルリンパ節生検の臨床研究を開始しました?現在までに700例のセンチネルリンパ節生検を施行
しました?200例のを経て、平成11年７月からは、組織学的センチネルリンパ節転移陰性の場合に腋窩リンパ節郭清を省略する腋窩温存を施行しています。不必要なリンパ節郭清を行わ
ずに、術後リンパ浮腫などの後遺症の予防に心掛けています?本年度は
138例の乳がん症例にセンチネルリンパ節生検を施行して、この内110例(80％)が腋窩温存と
小児脳腫瘍症状
なりました?腫瘍の悪性度に応じて補助化学内分泌療法や温存乳房への放射線照射を施行しています?センチネルリンパ節生検に関する第III相臨床試験が欧米で進行中ですが、米国では
センチネルリンパ節生検がN0乳がんの外科基本手技として定着しつつあります?組織学的センチネルリンパ節転移陰性乳がんの予後の検討と腋窩温存後の後遺症について注意深く経過観
小児脳腫瘍症状
察を続けています?不必要な外科的侵襲を避けて患者さんに優しい医療の実践を目指し、乳がん治療の個別化に結びつく臨床研究を進めていくつもりです?
乳癌(乳ガン)とは？日本女性では乳がんにかかっている人は胃がんに次いで多く、今世紀に
は、女性にのがん死亡原因のとして、乳がんが最も多くなると予測されます。
世界的に見ても乳がんになる人は増加しており、女性が最もかかりやすいがんの第1位です。
乳がんは必ずしも女性だけがかかる病気ではありません。
男性も乳がんになります。しかし、その割合は全体の0.5～1％にすぎません、割合からいえ
小児脳腫瘍症状
乳がんは必ずしも女性だけがかかる病気ではありません。
男性も乳がんになります。しかし、その割合は全体の0.5～1％にすぎません、割合からいえ
小児脳腫瘍症状
ば圧倒的に女性に多い病気です。
乳腺組織に発生するがんは大きく2つに分ける事ができます。
小児脳腫瘍症状
一つは母乳を作り出す腺房から発生するがんで少葉がんと呼ばれるのもです。
もう一つは、母乳を乳口まで運ぶ乳管から発生する乳管がんです。
小児脳腫瘍症状
胃がん化学療法
乳がんの約90％は後者の乳管内がんで、残りの10パーセントは少葉がんと特殊型と呼ばれる稀ながんで占めています。
胃がん化学療法
第四回 人工妊娠中絶術
妊娠3ヵ月（妊娠11週6日）までは、通常、静脈麻酔下で日帰り手術を行っております。朝手
胃がん化学療法
術し、お昼過ぎに帰れます。手術は、吸引法による子宮内容除去です。
その手術の前に、まだ子供を産んだことがない人は、子宮頚管（子宮の出口、子宮口）が硬
胃がん化学療法
く開きずらいので、前日の夕方子宮頚管にラミセル（硫酸マグネシウムを含む高分子材料。スポンジを圧縮したような棒）を入れます。その日は帰ってもらって、次の日の朝手術しま
胃がん化学療法
す。手術の時は、頚管は柔らかくなり拡張しやすくなっています。
子供を産んだことがある人は、頚管の状態で、入れないこともあります。この前処置は、子
胃がん化学療法
宮頚管を3mmぐらい開く必要があるため、痛みを伴います。しかし、この処置のおかげで、子宮頚管は開くやすくなり、手術が安全に行えます。
胃がん化学療法
妊娠4ヵ月（妊娠12週）以上は、日帰りの手術は難しくなり、入院して子宮口を開いてから、陣痛をつけて分娩の形をとります。ですから、2-3日の入院が必要となり、金銭的にも精神的
胃がん化学療法
にも大変です。本院では、この12週を超える中絶は行っておりません。その時は、分娩をお願いしている病院へ紹介します。
胃がん患者
胃の壁は、内側の粘膜層から、粘膜下層、筋肉層、漿膜下組織、漿膜層までの、５層構造をしています。胃がんは粘膜層に発生します。これが次第に成長して大きくなります。
このうち横の方への広がりに関係なく、下の方への広がりが粘膜下層を越えないものを、早期胃がんといいます。逆に筋肉層より深く広がったものを、進行胃がんといいます。
早期がんは転移（がん細胞の一部が、胃から外へ移動し、どこかに定着し、そこで成長すること）がほとんどなく、あっても近くのリンパ節に留まる場合が多いため、手術で完全に取り除くことができます。進行がんの場合、進行の程度により、遠くのリンパ節や肝臓、膵臓など周囲臓器に病変が広がっていき、手術で完全に取り除くことができない状態になります。
胃がんの予防には早期発見が必要ですね。
手術療法
胃がんの手術として、標準的には胃切除（胃の２／３以上）と第二群のリンパ節郭清を行います（定型手術）。また、早期胃がんでは切除範囲やリンパ節郭清を小さくしたりすることもあり（縮小手術）、また施設により、腹腔鏡の補助下に手術が行われたりもします。逆に、がんが広い場合には胃全摘術が行われることもあり、広い範囲をとることもあります（拡大手術）。
がんがさらに進むと、病巣を取り除くことが困難となり、通過障害を回避し、食事が通るようにするためのバイパス手術をすることもあります。
■化学療法
飲み薬や注射による抗癌剤を用いてがん細胞を殺したり、増殖を抑えたりして、手術で取れなかったり、再発が予想される場合に使用します。
ただし、現在のところ、抗癌剤だけでがんを死滅させることは困難と言わざるをえません。
また、抗癌剤以外の代替治療として「免疫療法」や「健康食品」などがあげられますが、これについては、投与したことにより明らかに、延命したという証拠は確認されていません。
■ その他
放射線療法は、がんの組織を高エネルギーのX線で攻撃するものですが、手術によるほどの効果を期待できず、手術できないものや、再発の場合が適応とされます。緩和療法は、がんに伴う症状を和らげるために行います。
胃がんの進行度
胃がんの進行度を表すのに病期分類が用いられます。病期とはがんの広がりを分類する国際的な取り決めです。胃がん病巣そのものの広がりと、リンパ節や肝臓、腹膜への転移の状況を組み合わせて、Ⅰ期からⅣ期までの病期（ステージ）を決めます。
■がん（原発巣といいます）の広がり
Ｔ1：粘膜内、または粘膜下層に留まるもの。すなわち、早期胃がんです。
T2：筋層、または漿膜まで達したもの。進行がんですが胃壁の中に留まるものです。
T3：がんが胃の外まで広がったもの。
T4：がんが胃の周囲臓器にまで及んだ場合。
■リンパ節転移の程度
これには細かい規約がありますが、概略次のようになります
Ｎ０：リンパ節転移がないもの
Ｎ１：がんに近いリンパ節に転移があるもの
Ｎ２：胃の血管周囲リンパ節など、がんからやや遠いリンパ節に転移があるもの
Ｎ３：大動脈周囲など胃から遠いリンパ節に転移があるもの。
■肝転移の有無 肝臓に転移がないもの肝臓に転移があるもの腹膜転移の有無
Ｐ０：腹膜に転移がないものＰ１：腹膜に転移があるもの遠隔転移の有無
Ｍ０：遠くの臓器に転移がないもの遠くの臓器に転移があるもの
１．胃の解剖と生理
胃は食道と十二指腸の間にある嚢状の消化管で上腹部中央に位置します。
食道に続く部分が噴門、十二指腸に続く部分が幽門で、おおまかに中央部を体部、噴門側を胃底部、幽門側を前庭部といいます。
また、胃癌取り扱い規約では、胃を３等分して上部、中部、下部に分けています。
胃の壁は他の消化管と同様５層からなり、食物が通る内側から粘膜、粘膜下層、固有筋層、漿膜下層、漿膜（腹膜）となります。
胃液は粘膜にある腺組織から分泌されます。また、がんはこれら腺組織から発生するものがほとんどです。
胃は食物を胃液と混じて消化して細かくし、少しずつ十二指腸へ送り出し、小腸で栄養物のさらなる消化吸収を助けます。
胃液のほとんどは塩酸（胃酸）で、消化酵素はわずかしか含まれていません。それ以外には、ビタミンB12を小腸で吸収されやすくする物質も分泌しています。
胃切除を行うと長期には貧血が起こることがあります。
２．胃がんとは
胃がんは最近減少傾向にありますが、依然上位を占めています。粘膜に発生して壁を深部へあるいは横へ広がります。
① 罹患率と死亡率
胃がんの年齢調整罹患率は男性では人口10万に対して83.2、女性は31.6で男性第１位、女性第２位です。（2000年）
粗死亡率は男性では人口10万に対して53.3、女性では27.4で男性第２位、女性第1位です。2004年）
② 生存率
胃がんに対して肉眼的に完全に取りきれた定型手術がなされた場合の５年生存率は後に述べる病期のＩＡ期のがんで、９３．４％、ＩＢ期のがんで８７．０％です。
病期が進むにつれて生存率が悪くなりますので早期発見早期治療が重要となります。（日本胃癌学会）
３．症 状
食思不振、悪心、嘔吐、上腹部不快感、腹痛、全身倦怠感、腫瘤触知などがあります。
４．検査と診断
① 胃X腺検査（バリウム検査）
食事制限の後、バリウムを飲み少し空気を入れることにより胃を膨らまし、胃の壁（粘膜）の表面にバリウムが薄く覆うようにします。
この状態でX線写真をとります。腫瘍の存在部位と大きさを決定します。
② 胃内視鏡検査（胃カメラ）
胃がんの確定診断のために必須で、正確な位置や大きさなどがわかります。
多くの場合、同時に組織が採取され良性?悪性の診断（生検病理組織診断）がなされます。
③ 腫瘍マーカー
他のがんほど有用なマーカーはありませんが、ＣＥＡ?ＣＡ19-9が参考となります。
④ CT、MRI、超音波検査、PET検査など
胃癌に関しては原発巣での進みぐあいと肝臓や肺、腹膜、骨盤内の転移?再発を調べるために用いられます。
⑤ 生検病理組織診断
腫瘍組織の一部を採取して顕微鏡的に良?悪性を決定します。胃内視鏡検査時に採取されることが多くこれにより確定診断が行われることになります。
５．広がり（病期）
腫瘍の壁浸潤の深さ(T因子)、リンパ節転移の有無（N因子）、遠隔転移の有無（M因子）により規定され、この臨床病期に応じて治療法が変わってきます。
① T： 腫瘍の壁浸潤の深さ（粘膜からの深さで分類されます）
（ア）
T１：腫瘍が粘膜あるいは粘膜下。
（イ）
T２：腫瘍が固有筋層(T2a)か漿膜下層にとどまるもの。
（ウ）
T３：腫瘍が漿膜に接している腹腔に露出しているもの。
エ）
T４：腫瘍が直接他臓器におよぶもの。
胃がんをより良く治すために
2001年3月に日本胃癌学会が「胃がん治療ガイドライン」を作成し、現時点で最も妥当と考えられ推奨される治療法とその適応がまとめられました。当科では、原則的にこの「胃がん治療ガイドライン」に沿った治療を行っています。
近年の傾向として、早期胃がんが増加する一方、依然として高度進行胃がんや再発胃がんも少なくなく、従来の定型手術だけでは対応しきれない場合も増加しています。
がん治療は治ることが第一の目標ですが、同様に治るのであれば損なう可能性のある機能や後遺症は少ない方が望ましいと考え、「胃がんをより良く治すために」バランスの良い治療を目指しています。
胃がんの一般的なお話
胃に関する簡単な解剖と機能
胃の入口を噴門、出口を幽門といいます。
噴門は胃内容の食道への逆流を防止する働きをし、幽門は胃内容の十二指腸への流れが速くならないよう制御し、また十二指腸からの消化液の逆流を防止します。胃の手術では、胃が小さくなるか、時にはすべてなくなることと、これら噴門や幽門の働きが失われることが問題です。
そこでこれらの働きを失わないような手術（機能温存手術）が工夫されているのです。
胃は噴門がある上部、その間の中部、幽門がある下部の3つの部分に分けられます。胃は全体が「みぞおち」のあたりにあると勘違いされることが多いですが、実際、上部は左上腹部の背中側に位置し、下部が「みぞおち」のあたりで、幽門（胃の出口）は「みぞおち」の少し右にあります。
胃壁は5層構造です。
内側（内腔）から粘膜[最内層]-- 粘膜下層 -- 筋層 -- 漿膜下層（しょうまくかそう） --漿膜[最外層]の順になっています（右図を参照して下さい）。
胃がんの発生
胃がんは胃壁の最内層である粘膜から発生し、数年かかって5mm程度の診断できる大きさになると言われています。胃炎後の腸上皮化生、ピロリ菌（ヘリコバクター?ピロリ）感染後の慢性萎縮性胃炎など慢性炎症をおこす全ての要因が胃がんの原因になります。
生活習慣との関係では、塩分の多い食事、肉や魚のこげ、喫煙などがリスクを高め、ビタミンC、カロチノイドなどを含む野菜や果物がリスクを低下することがわかっています。
胃がんの症状
無症状のまま偶然検診で発見される場合から、食後にもたれる、食事がつかえる、体重が減るなど様々です。
胃の中央付近のがんではかなり進行しても症状がない場合がある一方、小さながんでも潰瘍形成により痛みや出血などが出現することもあります。
実際には、早期胃がんの約半数の患者さんは何らかの症状があって検査を受け、診断がついています。
診断のための検査とその目的
1. 胃内視鏡検査：
がんの存在、その位置（局在）、肉眼型を含む進行度の診断に不可欠です。細胞を採取（生検）することで組織学的な診断が確定できます。胃壁のどの深さまで進行しているかを調べるために、超音波内視鏡検査を施行することもあります。
2. 胃十二指腸造影検査：
バリウムと発泡剤を飲みレントゲン写真をとる検査です。胃全体の中でのがんの位置（局在）を知る上で重要で、内視鏡ではわからない胃壁の進展性も評価できます。このため内視鏡で胃がんが発見された後の精密検査として重要です。
3. その他：
この他、手術前には転移や他臓器への進展を調べるために超音波検査、CT検査、注腸検査が必要となることがあります。
胃がんの広がり方
1. 壁進達度：
粘膜に発生したがんは、胃壁に広がって行きます。
2. 転移：
リンパ節転移／胃壁からリンパ管を経由して胃壁の外のリンパ節に転移します。
血行性転移／胃壁から静脈を経由して胃以外の臓器（肝臓、肺、脳などに転移します。 腹膜播種性転移／漿膜浸潤し胃壁の外に達したがんは、腹腔にばらまかれた状態になります。
胃がんの分類（胃がんの深さによる）
早期胃がん：
がんの進展が粘膜または粘膜下層にとどまっているもの
進行胃がん：
早期がん以外（したがって分類上「進行胃がん」といっても、限りなく早期胃がんに近いものから、他臓器浸潤があるものまで含まれ、「進行胃がん」すなわち「治らないがん」ではありません）。
胃がんの進行度
日本には「胃がん取り扱い規約」という胃がんの進行度を表す際の共通の約束事があり、胃がんの進行度はがんがどの深さまで広がっているか（T）やリンパ節転移の程度（N）などを目安に総合的に決定されます。それにより以下のようにガイドラインで推奨される治療法が変わります。
胃がん患者
内視鏡（胃カメラ）で見ながらがん部を取り去る方法で、リンパ節転移の危険性がほとんどない場合に可能です。この治療ですめば患者さんの負担は著しく軽くてすみます。ですか
胃がん患者
ら、他院から当科に紹介された患者さんでも、再検討し適応があれば当院消化器内科で施行していただきます。ただし、切除した病変を顕微鏡で検査しリンパ節転移の可能性が高けれ
胃がん患者
ば、手術による切除をすすめる場合もあります。
1. 腹腔鏡下手術
胃がん患者
内視鏡的粘膜切除術と比較して十分な切除範囲を得られる上、開腹手術と比較して低侵襲であることから術後早期の回復が可能な方法です。1cm径の管をお臍の近くの腹壁に挿入し、そ
胃がん患者
こから腹腔鏡というカメラをお腹の中に挿入してモニターで観察しながら、他の数カ所から入れた鉗子を使って手術をします。それに加えて、通常の開腹術よりも小さな4～5cmの傷を
胃がん患者
加えることで、通常開腹で施行するのと同様な範囲の手術も可能になってきました。腹腔鏡手術については別項にも詳しく説明しています。
胃がん患者
2. 機能温存手術
当科では、胃の出口（幽門）の重要な機能に注目し、幽門の血流とその運動を司る神経（迷
胃がん患者
走神経）を損なわずに幽門を残す、幽門機能温存手術を他施設にさきがけて施行してきており、実績をあげています。
このうち横の方への広がりに関係なく、下の方への広がりが粘膜下層を越えないものを、早期胃がんといいます。逆に筋肉層より深く広がったものを、進行胃がんといいます。
早期がんは転移（がん細胞の一部が、胃から外へ移動し、どこかに定着し、そこで成長すること）がほとんどなく、あっても近くのリンパ節に留まる場合が多いため、手術で完全に取り除くことができます。進行がんの場合、進行の程度により、遠くのリンパ節や肝臓、膵臓など周囲臓器に病変が広がっていき、手術で完全に取り除くことができない状態になります。
胃がんの予防には早期発見が必要ですね。
手術療法
胃がんの手術として、標準的には胃切除（胃の２／３以上）と第二群のリンパ節郭清を行います（定型手術）。また、早期胃がんでは切除範囲やリンパ節郭清を小さくしたりすることもあり（縮小手術）、また施設により、腹腔鏡の補助下に手術が行われたりもします。逆に、がんが広い場合には胃全摘術が行われることもあり、広い範囲をとることもあります（拡大手術）。
がんがさらに進むと、病巣を取り除くことが困難となり、通過障害を回避し、食事が通るようにするためのバイパス手術をすることもあります。
■化学療法
飲み薬や注射による抗癌剤を用いてがん細胞を殺したり、増殖を抑えたりして、手術で取れなかったり、再発が予想される場合に使用します。
ただし、現在のところ、抗癌剤だけでがんを死滅させることは困難と言わざるをえません。
また、抗癌剤以外の代替治療として「免疫療法」や「健康食品」などがあげられますが、これについては、投与したことにより明らかに、延命したという証拠は確認されていません。
■ その他
放射線療法は、がんの組織を高エネルギーのX線で攻撃するものですが、手術によるほどの効果を期待できず、手術できないものや、再発の場合が適応とされます。緩和療法は、がんに伴う症状を和らげるために行います。
胃がんの進行度
胃がんの進行度を表すのに病期分類が用いられます。病期とはがんの広がりを分類する国際的な取り決めです。胃がん病巣そのものの広がりと、リンパ節や肝臓、腹膜への転移の状況を組み合わせて、Ⅰ期からⅣ期までの病期（ステージ）を決めます。
■がん（原発巣といいます）の広がり
Ｔ1：粘膜内、または粘膜下層に留まるもの。すなわち、早期胃がんです。
T2：筋層、または漿膜まで達したもの。進行がんですが胃壁の中に留まるものです。
T3：がんが胃の外まで広がったもの。
T4：がんが胃の周囲臓器にまで及んだ場合。
■リンパ節転移の程度
これには細かい規約がありますが、概略次のようになります
Ｎ０：リンパ節転移がないもの
Ｎ１：がんに近いリンパ節に転移があるもの
Ｎ２：胃の血管周囲リンパ節など、がんからやや遠いリンパ節に転移があるもの
Ｎ３：大動脈周囲など胃から遠いリンパ節に転移があるもの。
■肝転移の有無 肝臓に転移がないもの肝臓に転移があるもの腹膜転移の有無
Ｐ０：腹膜に転移がないものＰ１：腹膜に転移があるもの遠隔転移の有無
Ｍ０：遠くの臓器に転移がないもの遠くの臓器に転移があるもの
１．胃の解剖と生理
胃は食道と十二指腸の間にある嚢状の消化管で上腹部中央に位置します。
食道に続く部分が噴門、十二指腸に続く部分が幽門で、おおまかに中央部を体部、噴門側を胃底部、幽門側を前庭部といいます。
また、胃癌取り扱い規約では、胃を３等分して上部、中部、下部に分けています。
胃の壁は他の消化管と同様５層からなり、食物が通る内側から粘膜、粘膜下層、固有筋層、漿膜下層、漿膜（腹膜）となります。
胃液は粘膜にある腺組織から分泌されます。また、がんはこれら腺組織から発生するものがほとんどです。
胃は食物を胃液と混じて消化して細かくし、少しずつ十二指腸へ送り出し、小腸で栄養物のさらなる消化吸収を助けます。
胃液のほとんどは塩酸（胃酸）で、消化酵素はわずかしか含まれていません。それ以外には、ビタミンB12を小腸で吸収されやすくする物質も分泌しています。
胃切除を行うと長期には貧血が起こることがあります。
２．胃がんとは
胃がんは最近減少傾向にありますが、依然上位を占めています。粘膜に発生して壁を深部へあるいは横へ広がります。
① 罹患率と死亡率
胃がんの年齢調整罹患率は男性では人口10万に対して83.2、女性は31.6で男性第１位、女性第２位です。（2000年）
粗死亡率は男性では人口10万に対して53.3、女性では27.4で男性第２位、女性第1位です。2004年）
② 生存率
胃がんに対して肉眼的に完全に取りきれた定型手術がなされた場合の５年生存率は後に述べる病期のＩＡ期のがんで、９３．４％、ＩＢ期のがんで８７．０％です。
病期が進むにつれて生存率が悪くなりますので早期発見早期治療が重要となります。（日本胃癌学会）
３．症 状
食思不振、悪心、嘔吐、上腹部不快感、腹痛、全身倦怠感、腫瘤触知などがあります。
４．検査と診断
① 胃X腺検査（バリウム検査）
食事制限の後、バリウムを飲み少し空気を入れることにより胃を膨らまし、胃の壁（粘膜）の表面にバリウムが薄く覆うようにします。
この状態でX線写真をとります。腫瘍の存在部位と大きさを決定します。
② 胃内視鏡検査（胃カメラ）
胃がんの確定診断のために必須で、正確な位置や大きさなどがわかります。
多くの場合、同時に組織が採取され良性?悪性の診断（生検病理組織診断）がなされます。
③ 腫瘍マーカー
他のがんほど有用なマーカーはありませんが、ＣＥＡ?ＣＡ19-9が参考となります。
④ CT、MRI、超音波検査、PET検査など
胃癌に関しては原発巣での進みぐあいと肝臓や肺、腹膜、骨盤内の転移?再発を調べるために用いられます。
⑤ 生検病理組織診断
腫瘍組織の一部を採取して顕微鏡的に良?悪性を決定します。胃内視鏡検査時に採取されることが多くこれにより確定診断が行われることになります。
５．広がり（病期）
腫瘍の壁浸潤の深さ(T因子)、リンパ節転移の有無（N因子）、遠隔転移の有無（M因子）により規定され、この臨床病期に応じて治療法が変わってきます。
① T： 腫瘍の壁浸潤の深さ（粘膜からの深さで分類されます）
（ア）
T１：腫瘍が粘膜あるいは粘膜下。
（イ）
T２：腫瘍が固有筋層(T2a)か漿膜下層にとどまるもの。
（ウ）
T３：腫瘍が漿膜に接している腹腔に露出しているもの。
エ）
T４：腫瘍が直接他臓器におよぶもの。
胃がんをより良く治すために
2001年3月に日本胃癌学会が「胃がん治療ガイドライン」を作成し、現時点で最も妥当と考えられ推奨される治療法とその適応がまとめられました。当科では、原則的にこの「胃がん治療ガイドライン」に沿った治療を行っています。
近年の傾向として、早期胃がんが増加する一方、依然として高度進行胃がんや再発胃がんも少なくなく、従来の定型手術だけでは対応しきれない場合も増加しています。
がん治療は治ることが第一の目標ですが、同様に治るのであれば損なう可能性のある機能や後遺症は少ない方が望ましいと考え、「胃がんをより良く治すために」バランスの良い治療を目指しています。
胃がんの一般的なお話
胃に関する簡単な解剖と機能
胃の入口を噴門、出口を幽門といいます。
噴門は胃内容の食道への逆流を防止する働きをし、幽門は胃内容の十二指腸への流れが速くならないよう制御し、また十二指腸からの消化液の逆流を防止します。胃の手術では、胃が小さくなるか、時にはすべてなくなることと、これら噴門や幽門の働きが失われることが問題です。
そこでこれらの働きを失わないような手術（機能温存手術）が工夫されているのです。
胃は噴門がある上部、その間の中部、幽門がある下部の3つの部分に分けられます。胃は全体が「みぞおち」のあたりにあると勘違いされることが多いですが、実際、上部は左上腹部の背中側に位置し、下部が「みぞおち」のあたりで、幽門（胃の出口）は「みぞおち」の少し右にあります。
胃壁は5層構造です。
内側（内腔）から粘膜[最内層]-- 粘膜下層 -- 筋層 -- 漿膜下層（しょうまくかそう） --漿膜[最外層]の順になっています（右図を参照して下さい）。
胃がんの発生
胃がんは胃壁の最内層である粘膜から発生し、数年かかって5mm程度の診断できる大きさになると言われています。胃炎後の腸上皮化生、ピロリ菌（ヘリコバクター?ピロリ）感染後の慢性萎縮性胃炎など慢性炎症をおこす全ての要因が胃がんの原因になります。
生活習慣との関係では、塩分の多い食事、肉や魚のこげ、喫煙などがリスクを高め、ビタミンC、カロチノイドなどを含む野菜や果物がリスクを低下することがわかっています。
胃がんの症状
無症状のまま偶然検診で発見される場合から、食後にもたれる、食事がつかえる、体重が減るなど様々です。
胃の中央付近のがんではかなり進行しても症状がない場合がある一方、小さながんでも潰瘍形成により痛みや出血などが出現することもあります。
実際には、早期胃がんの約半数の患者さんは何らかの症状があって検査を受け、診断がついています。
診断のための検査とその目的
1. 胃内視鏡検査：
がんの存在、その位置（局在）、肉眼型を含む進行度の診断に不可欠です。細胞を採取（生検）することで組織学的な診断が確定できます。胃壁のどの深さまで進行しているかを調べるために、超音波内視鏡検査を施行することもあります。
2. 胃十二指腸造影検査：
バリウムと発泡剤を飲みレントゲン写真をとる検査です。胃全体の中でのがんの位置（局在）を知る上で重要で、内視鏡ではわからない胃壁の進展性も評価できます。このため内視鏡で胃がんが発見された後の精密検査として重要です。
3. その他：
この他、手術前には転移や他臓器への進展を調べるために超音波検査、CT検査、注腸検査が必要となることがあります。
胃がんの広がり方
1. 壁進達度：
粘膜に発生したがんは、胃壁に広がって行きます。
2. 転移：
リンパ節転移／胃壁からリンパ管を経由して胃壁の外のリンパ節に転移します。
血行性転移／胃壁から静脈を経由して胃以外の臓器（肝臓、肺、脳などに転移します。 腹膜播種性転移／漿膜浸潤し胃壁の外に達したがんは、腹腔にばらまかれた状態になります。
胃がんの分類（胃がんの深さによる）
早期胃がん：
がんの進展が粘膜または粘膜下層にとどまっているもの
進行胃がん：
早期がん以外（したがって分類上「進行胃がん」といっても、限りなく早期胃がんに近いものから、他臓器浸潤があるものまで含まれ、「進行胃がん」すなわち「治らないがん」ではありません）。
胃がんの進行度
日本には「胃がん取り扱い規約」という胃がんの進行度を表す際の共通の約束事があり、胃がんの進行度はがんがどの深さまで広がっているか（T）やリンパ節転移の程度（N）などを目安に総合的に決定されます。それにより以下のようにガイドラインで推奨される治療法が変わります。
胃がん患者
内視鏡（胃カメラ）で見ながらがん部を取り去る方法で、リンパ節転移の危険性がほとんどない場合に可能です。この治療ですめば患者さんの負担は著しく軽くてすみます。ですか
胃がん患者
ら、他院から当科に紹介された患者さんでも、再検討し適応があれば当院消化器内科で施行していただきます。ただし、切除した病変を顕微鏡で検査しリンパ節転移の可能性が高けれ
胃がん患者
ば、手術による切除をすすめる場合もあります。
1. 腹腔鏡下手術
胃がん患者
内視鏡的粘膜切除術と比較して十分な切除範囲を得られる上、開腹手術と比較して低侵襲であることから術後早期の回復が可能な方法です。1cm径の管をお臍の近くの腹壁に挿入し、そ
胃がん患者
こから腹腔鏡というカメラをお腹の中に挿入してモニターで観察しながら、他の数カ所から入れた鉗子を使って手術をします。それに加えて、通常の開腹術よりも小さな4～5cmの傷を
胃がん患者
加えることで、通常開腹で施行するのと同様な範囲の手術も可能になってきました。腹腔鏡手術については別項にも詳しく説明しています。
胃がん患者
2. 機能温存手術
当科では、胃の出口（幽門）の重要な機能に注目し、幽門の血流とその運動を司る神経（迷
胃がん患者
走神経）を損なわずに幽門を残す、幽門機能温存手術を他施設にさきがけて施行してきており、実績をあげています。
胃がん診断
変遷を示します。
早期発見のめやすとなるT0(しこりを触れない)、T1(しこりが2cm以下)例は、残念ながら60年代以降ほとんど増加しておらず、T2(2~5cm)T3(5cm~)が多いのが分かります。
手術後、組織検査によって診断されたリンパ節転移(n)別の年代別変遷を表2に示します。転移のなかったn0例は、70年代54.5%、90年代59.9%とわずかに増えてはいるものの、大きな変化はみられません。
このように、情報の豊富な東京にある癌研病院でも、乳がんの早期発見があまり増えているとはいえないのが現状で、日本の女性の乳がんに対する意識はまだまだ足りないと感じられます。
乳がんの生存率
次に乳がん手術後の生存曲線をみましょう(表3)。年代毎に生存率は向上しているのがよく分かり、90年代では、乳がん全体の5年、10年生存率はそれぞれ、91%、83%にも達しています。
これをT別にみたものが表4です。がんが大きくなるにつれて生存率が低下し、T4(皮膚が変化したり胸壁に固定しているしこり)は成績が不良です。
リンパ節転移(n)別の生存曲線でも、転移が増加するに従って歴然と生存率が低下します(表5)。
以上見てきたように、乳がんはしこりが小さい(またはしこりを触れない)うちに発見して手術をうけ、リンパ節転移がない、あってもできるだけ少数であることが望まれるのです。
乳がんの症状
乳がんの初発症状(発見のきっかけ)は、80~90%が乳房のしこりであり、他に乳房の疼痛が10%ほど、さらに全体からみると少数ですが、乳頭分泌(乳首から液体とくに血液などがでる)、腋窩腫瘤(わきの下のリンパ節を触れる)、Paget(パジェット＝乳首のただれなど)もあります。
早期乳癌の症状については、基本的に無症状で、マンモグラフィや超音波による検診が重要といえます。非浸潤がんの発見契機を見ると半数以上がこうした画像のみで発見されています。日本ではその受診率が１０％程度ときわめて低いのが問題ですが、マンモグラフィを使った検診の普及による早期発見がぜひ必要と思われます。
乳がんの検査
乳腺の主な検査法を表6に示します。この中で、視触診、マンモグラフィ、超音波(エコー)、細胞診は、乳がんの診断に必須の、いわば「4本柱」とも言うべきもので、乳房にしこりを触れる場合、視触診→マンモグラフィと超音波→細胞診の順にこれら4つを全て行うことが原則です。これら4つで診断がつかない場合や互いに矛盾する結果が出る場合には、生検(組織診)が必要となります。
どんなベテランの医師でも、触っただけでがんか良性かの診断を正確につけることはできないので、触診だけで「大丈夫」といわれても、安心してはいけません。また、視触診だけではみつからない乳がんもあるため、異常なしと思っても、マンモグラフィまたは超音波で確認しておくことが望ましいといえましょう。
まず乳房を観察し、左右差(図2)、くぼみ(えくぼ)(図3)や隆起、発赤(図4)や皮膚の変化がないかを見ます。次に、乳房にしこりがないか注意深く触診し、さらに乳頭からの分泌や出血(図5)、乳頭のびらん(ただれ)やかさぶた(図6)、わきの下のしこりなどをチェックします。
2.マンモグラフィ(図7):
乳腺専用の、X線撮影装置を用い、乳房を圧迫して薄く平らにしながら撮影するレントゲン検査で、腫瘤(しこり)の他に、しこりを触れないごく早期の乳がん (非浸潤がんを含む)を石灰化で発見できるのが特徴です。閉経後や高齢者の乳房で特に診断しやすく、2000年から日本でもマンモグラフィを用いた検診が導入され、現在では40歳以上の女性の乳癌検診ではこれを使うことがすすめられています。
3.超音波(図8):
皮膚にゼリーを塗ってプローブ(探触子)をあてて内部を観察する検査で、腹部や婦人科の超音波と同様ですが、乳腺では、体の表面の浅いところを見る専用のプローブを使います。
ベッドサイドで手軽に検査でき、数ミリの小さなしこりをみつけたり、しこりの中が詳しくわかるのが特徴で、若い人では、マンモグラフィよりも診断しやすい場合があります。触診で発見される乳がんについて超音波で見えないものはほとんどないと考えられています。検診での有効性についても議論されており、2006年以降わが国でも大規模な臨床試験が計画されています。
4.細胞診:
しこりに細い針を刺して注射器で細胞を吸引して、細胞ががんか良性かを顕微鏡で調べます。
細胞が十分とれればかなり正確に診断がつきますが、細胞だけではがんかどうか微妙な場合や、細胞がうまくとれない場合は、次の組織診が必要になります。
5.生検(組織診):
しこりや石灰化の部分を針で細く採ったり(針生検)、メスで切り取ったり(外科的生検)して、顕微鏡で組織を観察して、最終的な診断をします。
触れないがんの場合に十分組織を採取する針生検の方法としてマンモトーム生検といわれる方法があり、当院では超音波ガイド下またはレントゲン（ステレオガイド）下に活用しています。
外科的生検は局所麻酔でできますが、(a)~(d)の検査を十分行った上でやるべきで、もし、しこりを触れるからといって他の検査をせずにすぐ「切って調べましょう」といわれたら、病院をかえてでも検査をしっかりしてから行うことを勧めます。また、外科的生検は、もしがんだった時のことを考えて、最終的な治療を受ける病院でやってもらう方がよいでしょう。
Chapter.4:乳がんの治療
乳がんの治療法には、手術、放射線治療、薬物療法(化学療法やホルモン療法)があり、これらを適宜組み合わせて治すのが普通です。
このうち、最も基本となるのが手術で、よほど進んだがんで手術できない場合や手術しても意味がないような特殊な場合を除いては、必ず手術は必要です。ただし、進行度によっては、先に薬物療法等でがんを小さくしてから手術する場合もあります。
手術
1.主な術式
乳房温存手術
乳房の一部とリンパ節をとり、乳房のふくらみや乳首を残す方法で(図10)、扇状部分切除術と円状部分切除術とがあります。
術後、残った乳房に顕微鏡レベルのがんが残る可能性があるので放射線をあてるのが一般的です。(ただし、癌研を始めとして一部の施設では、病理(顕微鏡) の検査を細かく慎重に行って乳房にがんが残っていないと判断した時に限り、放射線をあてない場合もあります。)乳房温存ができる条件は、通常、しこりが1 個だけで3cm以下、検査でがんが乳管の中を広がっていない、放射線があてられる、患者さん自身が温存を希望する、などです。早期のがんでも乳管の中のがんの広がりが広ければ、温存できない場合もあります。
2.術式の変還
乳がんの手術法の変遷をみてみましょう。表7に日本全体での、表8に癌研乳腺外科でのグラフを示します。日本では、ハルステッド手術から胸筋温存術に切り替わったのは1986年から1987年にかけて、癌研では10年早く変化させました。乳房温存手術の開始は欧米に遅れて、日本では1986年ころからで、癌研でも1986年から開始しています。
2006年の癌研の乳房温存率は68％に達しています。
3.リンパ節郭清の縮小化
リンパ節転移の有無は術前検査では正確に分からないため、乳がんの手術ではリンパ節を一塊に採る(郭清する)ことが標準的ですが、郭清するリンパ節の範囲は以前より少なくなって
きています。
また最近は、センチネルリンパ節生検といって、がんのまわりに色素や放射性物質を注射し
て、それがながれついたリンパ節を、がんが最初に転移するリンパ節 (「センチネル＝見張りリンパ節」)と考えて、そのリンパ節に転移があるかを手術中に調べて転移があった時だけ
郭清する方法に変化しています。癌研でもこの方法で2006年には乳癌手術の60%でリンパ節郭清が省略されました。
乳房再建
乳房切除で失った乳房の形を手術で作ることも可能で、主に形成外科医が行います。お腹や
背中の自分の筋肉を移植する方法と、人工的なバッグを入れる方法があります。ご希望のある方は、遠慮せずに、まず主治医に相談してみましょう。癌研の同時再建例（乳癌の手術時にティッシュエクスパンダーという拡張期を挿入する方法）は着実に増加しており、非浸潤がん（0期）だが広い範囲にひろがっているような早期の方を中心に行っています。
放射線療法
現在最も多く行われているのは、乳房温存療法での術後の乳房照射で、通常、5~6週間かけ
て、50~60グレイ程度をあてます。また、リンパ節の転移個数が多かった場合には、乳房切除を行なった場合でも術後に再発予防のため、胸壁やリンパ節に照射を行っています。
日本では、乳がんが急激に増加しています。1999年には乳がんは日本人の女性のがんの中で胃がんを抜いて大腸がんに次ぐ患者数となり、第2位となっています。2006年現在では4万人を越える人が乳がんにかかったと推定されています。
2006年の女性の死亡数を見ると、乳がんは大腸、胃、肺についで４位ですが、1年間の死亡者数は1万1千人を越え、特に壮年女性層に限ると1位になっています。この様に、乳がんは、日本女性の最も注意しなければならないがんになっているのです。
それでも、乳がんの多い欧米に比べると、日本はまだ1/3~1/4に過ぎません。ただし欧米では、乳がんの患者数は依然として増加しているものの、死亡率は1990年代に入って減少しはじめているのです。このことは、私たちの見習わなければならない点ですが、これは、マンモグラフィ検診による早期発見と徹底した再発予防のための薬物治療が行われるようになったことが原因です。
癌研乳腺外科入院手術数も年々増加し、2006年には年間1166例（このうち原発乳癌は961
例）に達しており、1945年から2006年までの原発乳癌に対する手術数は20,000例を越えています。
患者さんの年齢分布は1990年代まで40歳台後半が一番多いとされていましたが、2000年になると欧米と同じように閉経後の乳癌が着実に増加しており、50歳台を中心とした年齢分布に
変化してきています。
乳がんのハイ?リスクグループ
乳がんは、女性ホルモン(エストロゲン)が関与しているがんで、初潮が早い、閉経が遅い、初産年齢が遅いまたは高齢で未産、など、エストロゲンにさらされる期間が長いことが乳が
んにかかりやすい条件として挙げられます。また、高脂肪食、肥満なども関与し、これは特に閉経後の女性で、脂肪組織でエストロゲンが作られているからです。
もともと欧米に多かった乳がんが日本で増えているのは、女性の社会進出などのライフスタイルや食生活の欧米化が、大きく影響しているからだと考えられます。また、血のつながっ
た家族や親戚に乳がんにかかった人がいる場合も要注意といわれています。ただし、本当の意味での遺伝性の乳がん(乳がんにかかりやすい特定の遺伝子が親から子へ引き継がれる)は
ごくわずかで、多くは、体質や食生活などが似ている影響かと思われます。
いずれにせよ、乳がんの家族や親戚に乳がんの人が多い場合は、特に若いうち
から自分の乳房に注意して、乳がん検診も積極的にうけておいた方が良いでしょう。
乳腺の解剖と乳がんの発育
乳腺は(図1)のように、小葉という主にミルクを作る組織と、乳管というミルクを乳頭まで運ぶ管とから成り立っており、小葉と乳管は腺葉というちょうどブドウの房のような単位を作って一つの腺葉から1本の主乳管が乳頭に開口しています。このような腺葉が10~15個集まって一つの乳腺となっており、前からみるとひとつひとつの腺葉は乳頭を中心とした扇状に分布しています。
ほとんどの乳がんは乳管の壁から発生し、乳管の中を広がる「乳管内進展」と、乳管の壁を破って乳管の外に広がる「浸潤」という、2パターンの発育をします。乳管内進展は腺葉に沿って進むので、扇形に広がることが多くなります。
浸潤の部分は腫瘤として触れやすいのですが、乳管内の部分は触診では全く触れない(非触知)かぼんやり硬くふれるだけのことが多く、マンモグラフィや超音波などの画像検査が重要となります 。
乳がんの種類
乳がんは、非浸潤がん、浸潤がん、パジェット病の大きく3つに分けられますが、普通のしこりを触れる乳がんのほとんどは浸潤がん(前述の「浸潤」が一部にでもあるがん)で、硬が
胃がん診断
ん、乳頭腺管がん、充実腺管がんなどの一般的ながんと、粘液がんなどの特殊型とがあります。
胃がん診断
非浸潤がんは、前述の「乳管内」の部分のみから成り立っているがんで、しこりを触れない段階で乳頭分泌や画像検査で見つかったがんが多く含まれます。非浸潤がんは転移をおこさ
胃がん診断
ないごく早期のがんですが、日本ではとても少なく、1997年の全国統計で5%程度、癌研ではかなり多い方ですが2005年で18% です。マンモグラフィでの検診が進んだ欧米ではこの非浸
胃がん診断
潤がんが30%近くをしめており、日本でも、このようなごく早期の発見が増えることをめざしています。
胃がん診断
パジェット病は、乳頭のびらんでみつかり多くはしこりを触れない早期のがんで、全乳がんの1%未満の稀なものです。
胃がん診断
.2:乳がんの進行度と生存率
乳がんの進行度(病期分類)
胃がん診断
乳がんの進行度は主に腫瘤の大きさとリンパ節転移の有無で0~4期に分けられます。0期と1期が「早期乳がん」と呼ばれますが、0期は100%、1期なら90%の生存率が期待でき、早期発
胃がん診断
見がきわめて重要と言えましょう。
表1は、10年ごとにみた、癌研での乳がん手術時の触診径(しこりの大きさ:Tで表す)別の
早期発見のめやすとなるT0(しこりを触れない)、T1(しこりが2cm以下)例は、残念ながら60年代以降ほとんど増加しておらず、T2(2~5cm)T3(5cm~)が多いのが分かります。
手術後、組織検査によって診断されたリンパ節転移(n)別の年代別変遷を表2に示します。転移のなかったn0例は、70年代54.5%、90年代59.9%とわずかに増えてはいるものの、大きな変化はみられません。
このように、情報の豊富な東京にある癌研病院でも、乳がんの早期発見があまり増えているとはいえないのが現状で、日本の女性の乳がんに対する意識はまだまだ足りないと感じられます。
乳がんの生存率
次に乳がん手術後の生存曲線をみましょう(表3)。年代毎に生存率は向上しているのがよく分かり、90年代では、乳がん全体の5年、10年生存率はそれぞれ、91%、83%にも達しています。
これをT別にみたものが表4です。がんが大きくなるにつれて生存率が低下し、T4(皮膚が変化したり胸壁に固定しているしこり)は成績が不良です。
リンパ節転移(n)別の生存曲線でも、転移が増加するに従って歴然と生存率が低下します(表5)。
以上見てきたように、乳がんはしこりが小さい(またはしこりを触れない)うちに発見して手術をうけ、リンパ節転移がない、あってもできるだけ少数であることが望まれるのです。
乳がんの症状
乳がんの初発症状(発見のきっかけ)は、80~90%が乳房のしこりであり、他に乳房の疼痛が10%ほど、さらに全体からみると少数ですが、乳頭分泌(乳首から液体とくに血液などがでる)、腋窩腫瘤(わきの下のリンパ節を触れる)、Paget(パジェット＝乳首のただれなど)もあります。
早期乳癌の症状については、基本的に無症状で、マンモグラフィや超音波による検診が重要といえます。非浸潤がんの発見契機を見ると半数以上がこうした画像のみで発見されています。日本ではその受診率が１０％程度ときわめて低いのが問題ですが、マンモグラフィを使った検診の普及による早期発見がぜひ必要と思われます。
乳がんの検査
乳腺の主な検査法を表6に示します。この中で、視触診、マンモグラフィ、超音波(エコー)、細胞診は、乳がんの診断に必須の、いわば「4本柱」とも言うべきもので、乳房にしこりを触れる場合、視触診→マンモグラフィと超音波→細胞診の順にこれら4つを全て行うことが原則です。これら4つで診断がつかない場合や互いに矛盾する結果が出る場合には、生検(組織診)が必要となります。
どんなベテランの医師でも、触っただけでがんか良性かの診断を正確につけることはできないので、触診だけで「大丈夫」といわれても、安心してはいけません。また、視触診だけではみつからない乳がんもあるため、異常なしと思っても、マンモグラフィまたは超音波で確認しておくことが望ましいといえましょう。
まず乳房を観察し、左右差(図2)、くぼみ(えくぼ)(図3)や隆起、発赤(図4)や皮膚の変化がないかを見ます。次に、乳房にしこりがないか注意深く触診し、さらに乳頭からの分泌や出血(図5)、乳頭のびらん(ただれ)やかさぶた(図6)、わきの下のしこりなどをチェックします。
2.マンモグラフィ(図7):
乳腺専用の、X線撮影装置を用い、乳房を圧迫して薄く平らにしながら撮影するレントゲン検査で、腫瘤(しこり)の他に、しこりを触れないごく早期の乳がん (非浸潤がんを含む)を石灰化で発見できるのが特徴です。閉経後や高齢者の乳房で特に診断しやすく、2000年から日本でもマンモグラフィを用いた検診が導入され、現在では40歳以上の女性の乳癌検診ではこれを使うことがすすめられています。
3.超音波(図8):
皮膚にゼリーを塗ってプローブ(探触子)をあてて内部を観察する検査で、腹部や婦人科の超音波と同様ですが、乳腺では、体の表面の浅いところを見る専用のプローブを使います。
ベッドサイドで手軽に検査でき、数ミリの小さなしこりをみつけたり、しこりの中が詳しくわかるのが特徴で、若い人では、マンモグラフィよりも診断しやすい場合があります。触診で発見される乳がんについて超音波で見えないものはほとんどないと考えられています。検診での有効性についても議論されており、2006年以降わが国でも大規模な臨床試験が計画されています。
4.細胞診:
しこりに細い針を刺して注射器で細胞を吸引して、細胞ががんか良性かを顕微鏡で調べます。
細胞が十分とれればかなり正確に診断がつきますが、細胞だけではがんかどうか微妙な場合や、細胞がうまくとれない場合は、次の組織診が必要になります。
5.生検(組織診):
しこりや石灰化の部分を針で細く採ったり(針生検)、メスで切り取ったり(外科的生検)して、顕微鏡で組織を観察して、最終的な診断をします。
触れないがんの場合に十分組織を採取する針生検の方法としてマンモトーム生検といわれる方法があり、当院では超音波ガイド下またはレントゲン（ステレオガイド）下に活用しています。
外科的生検は局所麻酔でできますが、(a)~(d)の検査を十分行った上でやるべきで、もし、しこりを触れるからといって他の検査をせずにすぐ「切って調べましょう」といわれたら、病院をかえてでも検査をしっかりしてから行うことを勧めます。また、外科的生検は、もしがんだった時のことを考えて、最終的な治療を受ける病院でやってもらう方がよいでしょう。
Chapter.4:乳がんの治療
乳がんの治療法には、手術、放射線治療、薬物療法(化学療法やホルモン療法)があり、これらを適宜組み合わせて治すのが普通です。
このうち、最も基本となるのが手術で、よほど進んだがんで手術できない場合や手術しても意味がないような特殊な場合を除いては、必ず手術は必要です。ただし、進行度によっては、先に薬物療法等でがんを小さくしてから手術する場合もあります。
手術
1.主な術式
乳房温存手術
乳房の一部とリンパ節をとり、乳房のふくらみや乳首を残す方法で(図10)、扇状部分切除術と円状部分切除術とがあります。
術後、残った乳房に顕微鏡レベルのがんが残る可能性があるので放射線をあてるのが一般的です。(ただし、癌研を始めとして一部の施設では、病理(顕微鏡) の検査を細かく慎重に行って乳房にがんが残っていないと判断した時に限り、放射線をあてない場合もあります。)乳房温存ができる条件は、通常、しこりが1 個だけで3cm以下、検査でがんが乳管の中を広がっていない、放射線があてられる、患者さん自身が温存を希望する、などです。早期のがんでも乳管の中のがんの広がりが広ければ、温存できない場合もあります。
2.術式の変還
乳がんの手術法の変遷をみてみましょう。表7に日本全体での、表8に癌研乳腺外科でのグラフを示します。日本では、ハルステッド手術から胸筋温存術に切り替わったのは1986年から1987年にかけて、癌研では10年早く変化させました。乳房温存手術の開始は欧米に遅れて、日本では1986年ころからで、癌研でも1986年から開始しています。
2006年の癌研の乳房温存率は68％に達しています。
3.リンパ節郭清の縮小化
リンパ節転移の有無は術前検査では正確に分からないため、乳がんの手術ではリンパ節を一塊に採る(郭清する)ことが標準的ですが、郭清するリンパ節の範囲は以前より少なくなって
きています。
また最近は、センチネルリンパ節生検といって、がんのまわりに色素や放射性物質を注射し
て、それがながれついたリンパ節を、がんが最初に転移するリンパ節 (「センチネル＝見張りリンパ節」)と考えて、そのリンパ節に転移があるかを手術中に調べて転移があった時だけ
郭清する方法に変化しています。癌研でもこの方法で2006年には乳癌手術の60%でリンパ節郭清が省略されました。
乳房再建
乳房切除で失った乳房の形を手術で作ることも可能で、主に形成外科医が行います。お腹や
背中の自分の筋肉を移植する方法と、人工的なバッグを入れる方法があります。ご希望のある方は、遠慮せずに、まず主治医に相談してみましょう。癌研の同時再建例（乳癌の手術時にティッシュエクスパンダーという拡張期を挿入する方法）は着実に増加しており、非浸潤がん（0期）だが広い範囲にひろがっているような早期の方を中心に行っています。
放射線療法
現在最も多く行われているのは、乳房温存療法での術後の乳房照射で、通常、5~6週間かけ
て、50~60グレイ程度をあてます。また、リンパ節の転移個数が多かった場合には、乳房切除を行なった場合でも術後に再発予防のため、胸壁やリンパ節に照射を行っています。
日本では、乳がんが急激に増加しています。1999年には乳がんは日本人の女性のがんの中で胃がんを抜いて大腸がんに次ぐ患者数となり、第2位となっています。2006年現在では4万人を越える人が乳がんにかかったと推定されています。
2006年の女性の死亡数を見ると、乳がんは大腸、胃、肺についで４位ですが、1年間の死亡者数は1万1千人を越え、特に壮年女性層に限ると1位になっています。この様に、乳がんは、日本女性の最も注意しなければならないがんになっているのです。
それでも、乳がんの多い欧米に比べると、日本はまだ1/3~1/4に過ぎません。ただし欧米では、乳がんの患者数は依然として増加しているものの、死亡率は1990年代に入って減少しはじめているのです。このことは、私たちの見習わなければならない点ですが、これは、マンモグラフィ検診による早期発見と徹底した再発予防のための薬物治療が行われるようになったことが原因です。
癌研乳腺外科入院手術数も年々増加し、2006年には年間1166例（このうち原発乳癌は961
例）に達しており、1945年から2006年までの原発乳癌に対する手術数は20,000例を越えています。
患者さんの年齢分布は1990年代まで40歳台後半が一番多いとされていましたが、2000年になると欧米と同じように閉経後の乳癌が着実に増加しており、50歳台を中心とした年齢分布に
変化してきています。
乳がんのハイ?リスクグループ
乳がんは、女性ホルモン(エストロゲン)が関与しているがんで、初潮が早い、閉経が遅い、初産年齢が遅いまたは高齢で未産、など、エストロゲンにさらされる期間が長いことが乳が
んにかかりやすい条件として挙げられます。また、高脂肪食、肥満なども関与し、これは特に閉経後の女性で、脂肪組織でエストロゲンが作られているからです。
もともと欧米に多かった乳がんが日本で増えているのは、女性の社会進出などのライフスタイルや食生活の欧米化が、大きく影響しているからだと考えられます。また、血のつながっ
た家族や親戚に乳がんにかかった人がいる場合も要注意といわれています。ただし、本当の意味での遺伝性の乳がん(乳がんにかかりやすい特定の遺伝子が親から子へ引き継がれる)は
ごくわずかで、多くは、体質や食生活などが似ている影響かと思われます。
いずれにせよ、乳がんの家族や親戚に乳がんの人が多い場合は、特に若いうち
から自分の乳房に注意して、乳がん検診も積極的にうけておいた方が良いでしょう。
乳腺の解剖と乳がんの発育
乳腺は(図1)のように、小葉という主にミルクを作る組織と、乳管というミルクを乳頭まで運ぶ管とから成り立っており、小葉と乳管は腺葉というちょうどブドウの房のような単位を作って一つの腺葉から1本の主乳管が乳頭に開口しています。このような腺葉が10~15個集まって一つの乳腺となっており、前からみるとひとつひとつの腺葉は乳頭を中心とした扇状に分布しています。
ほとんどの乳がんは乳管の壁から発生し、乳管の中を広がる「乳管内進展」と、乳管の壁を破って乳管の外に広がる「浸潤」という、2パターンの発育をします。乳管内進展は腺葉に沿って進むので、扇形に広がることが多くなります。
浸潤の部分は腫瘤として触れやすいのですが、乳管内の部分は触診では全く触れない(非触知)かぼんやり硬くふれるだけのことが多く、マンモグラフィや超音波などの画像検査が重要となります 。
乳がんの種類
乳がんは、非浸潤がん、浸潤がん、パジェット病の大きく3つに分けられますが、普通のしこりを触れる乳がんのほとんどは浸潤がん(前述の「浸潤」が一部にでもあるがん)で、硬が
胃がん診断
ん、乳頭腺管がん、充実腺管がんなどの一般的ながんと、粘液がんなどの特殊型とがあります。
胃がん診断
非浸潤がんは、前述の「乳管内」の部分のみから成り立っているがんで、しこりを触れない段階で乳頭分泌や画像検査で見つかったがんが多く含まれます。非浸潤がんは転移をおこさ
胃がん診断
ないごく早期のがんですが、日本ではとても少なく、1997年の全国統計で5%程度、癌研ではかなり多い方ですが2005年で18% です。マンモグラフィでの検診が進んだ欧米ではこの非浸
胃がん診断
潤がんが30%近くをしめており、日本でも、このようなごく早期の発見が増えることをめざしています。
胃がん診断
パジェット病は、乳頭のびらんでみつかり多くはしこりを触れない早期のがんで、全乳がんの1%未満の稀なものです。
胃がん診断
.2:乳がんの進行度と生存率
乳がんの進行度(病期分類)
胃がん診断
乳がんの進行度は主に腫瘤の大きさとリンパ節転移の有無で0~4期に分けられます。0期と1期が「早期乳がん」と呼ばれますが、0期は100%、1期なら90%の生存率が期待でき、早期発
胃がん診断
見がきわめて重要と言えましょう。
表1は、10年ごとにみた、癌研での乳がん手術時の触診径(しこりの大きさ:Tで表す)別の
胃がん抗がん剤
た。さらに最近では、歯状線にかかるような、より肛門に近い直腸がんであっても早期がんや一部の進行がんで肛門括約筋を 部分的に切除して自然肛門を温存する術式が専門施設で行われるようになってきました。しかし、高齢者の場合、無理に肛門を残すと術後の頻便などのため逆効果になることもあります。したがって、手術法と病期の進行度を正確に説明し、年齢、社会的活動力、本人や家族の希望などを考慮にいれ、総合的に術式を決定することが極めて重要となります。 局所切除 早期がんや大きな腺腫に採用される手術法です。開腹手術ではなく、肛門―呼ばれています（項を参照してください）。 一方、宿主（患者さん）の免疫が、病原体と同じようにがん細胞を特異的に認識し、排除することができるのかどうかは不明でした。しかし1991年に、がん細胞に特異的な抗原が存在することが明らかになりました。それ以降、数十個のがん特異的抗原が同定されました。これらの発見により、がん細胞も病原体と同様に、宿主（患者さん）の免疫によって排除されることが明らかになってきました。これらの研究成果をもとにして、がんの樹状細胞を用いた細胞療法の項を参照が試みられるようになってきました。 Ｔ細胞が抗原提示細胞の存在下にがん抗原を認識し、がん細胞を殺すメカニズムを模式的に表したものが右の図です。 この他に、免疫担当細胞を活性化したり、それ自身でがん細胞を殺す作用のあるサイトカインを用いた治療法（項を参照してください）や、Ｂ細胞が産生する抗体を用いた治療法（項を参照してください）、免疫力を賦活（ふかつ）するような薬物を用いた治療法（参照してください）等が行われています。また、最近の遺伝子工学技術の発達に伴い、抗がん活性を増強するような遺伝子をがん細胞に導入したり、サイトカイン遺伝子を免疫担当細胞に導入したりする「免疫遺伝子療法」も試みられています。 図中用語の説明CD2、B7、CD40、CD40L等は、Ｔ細胞や樹状細胞などの抗原提示細胞の膜表面上にある補助刺激分子（項を参照してください）です。IL-2Rは、Ｔ細胞などのリンパ球表面上にあるIL-2に対する受容体です。IL-2は、この受容体を通してリンパ球の増殖、活性化刺激を伝えます。パーフォリンは、キラーＴ細胞やNK細胞などの細胞障害性リンパ球がつくるタンパク質です。これらのリンパ球ががん細胞などの標的細胞に接触するとリンパ球から放出され、標的細胞に穴が開き、標的細胞は破壊されます。２．細胞免疫療法１）非特異的免疫療法(1)リンフォカイン活性化キラー細胞（LAK）療法インターロイキン2（IL-2）は、1970年代にＴ細胞の増殖を促進する因子として見出されたサイトカイン（あるいはリンフォカイン）の一種です。IL-2は、Ｔ細胞のほかにも、がん細胞を殺傷する作用のあるナチュラルキラー（NK）細胞も活性化と増殖させる作用があります。1980年代前半に、患者さんのリンパ球を体外に取り出して高濃度のIL-2とともに培養すると、がん細胞をよく殺傷するようになることが報告されました。これをリンフォカイン活性化キラー細胞療法と名づけました。わが国でも、このLAK細胞を大量に培養し、増殖あるいは活性化させた後に生体内に戻す治療法がすでに試みられています。この方法は、一度リンパ球を体外に取り出し、培養増殖してから再び体内に戻すので、養子免疫療法とも呼ばれています。 [効果、副作用、問題点]LAK細胞を維持するために、患者さんの体内にLAK細胞を戻すと同時に、大量のIL-2を静脈注射することが行われました。しかしその結果、血管壁から血液が漏れ出たり、発熱、悪寒（おかん）、震え等IL-2によると思われる副作用が多くみられました。またその後の検討で、LAK細胞はがん内部への集積性が悪いことが明らかになりました。ばくだいな経費と人手がかかることや、期待されたほどの効果が確認されなかったため、広く普及するには至りませんでした。しかし、手技が比較的煩雑（はんざつ）ではないので、高度先進医療の一環として続けている施設があります。このような反省から、対象症例を絞って他の薬剤や治療法と併用したり、がん内部への高い集積性を期待して、次項に述べるような腫瘍組織浸潤リンパ球（しゅようそしきしんじゅんりんぱきゅう：Tumor-infiltrating Lymphocyte：TIL）を用いた養子免疫療法へと引き継がれていきました。 (2)腫瘍組織浸潤リンパ球（TIL）療法がんに対する特異性を高める（がんだけにより強く作用させる）ために、末梢（まっしょう）の血液ではなく、がん組織そのものに集まっているリンパ球を採取します。それを、ペクトミーと呼びます。無茎性、つまり平坦なポリープの場合は、周辺の粘膜を浮き上がらせて広い範囲の粘膜を焼き切る内視鏡的粘膜切除術（EMR）で摘出します。スネアポリペクトミーでは入院は不要ですが、EMRでは出血や穿孔の可能性もあるため短期間の入院が必要となる場合があります。摘出したポリープの病理学的（顕微鏡）検査が重要です。ポリープ（腺腫）や粘膜内にとどまる早期のがんは、これらの方法で簡単に治療することができますが、病理検査で病変が深くまで（粘膜筋板を越えて）拡がっていれば、リンパ節転移の危険性が10％前後生じるため外科療法が必要となります。 腹腔鏡手術 小さく腹部を切開し、炭酸ガスで腹部を膨らませて腹腔鏡を挿入し、画像を見ながら切除術を行います。多少手術時間もかかり、訓練された医師による手術が必要ですが、開腹手術に比べて負担は少なく、術後の痛みも少なく回復も早いため、入院期間も短くてすみます。 ２）外科療法結腸がんの手術大腸がんの治療は外科療法が基本で、早期がんの場合でも７割は開腹手術が必要です。結腸がんの場合、どの部位の手術でも手術自体は２時間前後で行うことができます。切除する結腸の量が多くても、術後の機能障害はほとんどおこりません。リンパ節郭清（かくせい）と呼ばれるリンパ節の切除とともに結腸切除術が行われます。 直腸がんの手術直腸は骨盤内の深く狭いところにあり、直腸の周囲には前立腺?膀胱?子宮?卵巣などの泌尿生殖器があります。排便、排尿、性機能など日常生活の上で極めて重要な機能は、骨盤内の自律神経という細い神経繊維によって支配されています。進んでいない直腸がんには、自律神経をすべて完全に温存し、排尿性機能を術前同様に残すことも可能です。しかし、自律神経の近くに進行している直腸がんでは、神経を犠牲にした確実な手術もLAK療法と同じようにIL-2とともに数日間培養した後に、再び患者さんに投与する治療法です。LAK療法と比べ、がん細胞をより特異的に認識して攻撃するのではないかと期待されました。実際の臨床での成績はまだはっきりしませんが、TILの中にはがんを特異的に攻撃するＴ細胞も実際に含まれていて、これらの細胞の利用が、後のがん特異的抗原の発見に結びついた側面もあります。手技が比較的煩雑ですが、高度先進医療の一環として続けている施設があります。 [効果、副作用]Rosenberg博士らは、悪性黒色腫20例中11例で有効であったと報告しています。乳がんの局所再発、がん性胸水、腹水の制御に有効であったとする報告や、肝細胞がん、大腸がん、非ホジキンリンパ腫に有効とする報告もみられます。副作用はLAK療法と同様です。 [問題点]手術で取り出したがん組織からリンパ球を回収する方法が煩雑であり、長期間培養することでがんへの集積性、抗腫瘍活性が低下してしまうことや、抗がん効果を逆に抑制してしまう細胞が出現するなどの問題が指摘されています。有効性を改善するために、種々の工夫がなされています。TIL対する免疫誘導能力を増強します。その後に患者さんの体内に戻し、患者さんの体内でがんを攻撃するリンパ球を誘導し、がんを排除する免疫力を高めることを期待するものです。動物実験では悪性リンパ腫、悪性黒色腫、前立腺がん、大腸がん等でがんの発育を抑える効果や生存期間の延長等が報告されています。欧米をはじめとして、わが国でもヒトの悪性黒色腫、前立腺がん、悪性リンパ腫等で臨床試験がはじまっています。 樹状細胞の採取方法は、患者さん本人の血液から血液成分分離装置を用いて樹状細胞そのものを採取する方法と、まず未熟な細胞を採取し、それをサイトカインの一種であるGM-CSF、IL-4やTNF等を用いて樹状細胞へ分化させる方法とがあります。どちらの方法で採取した細胞がより有益であるかは、今のところ不明です。 この治療法は、免疫能力の保たれていると思われる患者さんが対象として想定されています。また、外科的な療法で病巣を除去した後の再発を予防する効果も期待され、従来の治療法と併用した臨床試験も検討されています。 [効果、副作用、問題点]樹状細胞療法は欧米でも前立腺がん、悪性リンパ腫、傷する作用を高めようとする試みと、患者さんのリンパ球を生体外でIL-2とともに培養して、がん細胞を殺傷する能力のあるLAK細胞を誘導して体内に戻す方法があります（これは項で既に述べました）。また、LAK細胞とIL-2を併用する治療法も試みられています。 悪性黒色腫や、腎がんを対象として行われてきました。IL-2単独あるいはLAK細胞と併用することにより、若干の効果が認められたとの報告があります大量のIL-2をがんの患者さんに持続的に投与するIL-2単独療法は、がん性胸膜炎などへの局所投与や、悪性血管内皮腫等で有用性を示唆する成績が得られています。 副作用として、IL-2の投与量によって血管壁の透過性の増進（血管から体液が漏れることです）による体液貯留と臓器機能不全、体重増加、低血圧、肺浮腫（はいふしゅ）、呼吸困難等があり、重篤（じゅうとく）な場合は死亡例の報告もあります。
免疫反応の主役的な役割を果たしているＴ細胞が抗原を認識するには、抗原をＴ細胞に提示する機能を持った抗原提示細胞と呼ばれる細胞が必要です。この抗原提示細胞の表面には、主要組織適合性抗が提示されます。ヒトの場合は、
これを特にヒト白血球抗原（Human Leukocyte Antigen：HLA）と呼び、大きく分けてクラスI（HLA-A、B、C）とクラスII（HLA-DR、DP、DQ）があります。また、
患者さんのがん細胞と一緒に培養したり、抗がん剤と併用したり、あるいはある種の抗体（例えば、がん細胞とリンパ球を同時に認識できる双特異性抗体）と併用することによって、TIL細胞ががんにより強く集積するようにする方法が試みられています。また、サイトカ
イン遺伝子を導入する遺伝子治療との組み合わせも試みられています。 ２）樹状細胞（Dendritic Cell：DC）療法抗原に特異的なＴ細胞が活性化してキラーＴ細胞になるためには、
抗原提示細胞と呼ばれる細胞によって刺激される必要があります。抗原提示細胞は抗原をペプチドに分解して、HLAクラスI、あるいはクラスIIに結合させて提示します。また、Ｔ細胞
を活性させるのに必要な補助分子と呼ばれるものを発現しています。抗原提示細胞の中で、特に抗原を提示する能力が高い細胞は樹状細胞と呼ばれています。１個の樹状細胞で数百か
ら数千個のリンパ球の刺激が可能なことから、従来免疫療法で用いられてきたリンパ球よりも、むしろ樹状細胞を用いるのが効果的ではないかと考えられるようになっています。樹状
細胞は生体内の臓器に広く存在しているものの、末梢血には白血球の0.1～0.5％程度と少数しか存在せず、治療に必要な量を採取するのは困難であると考えられてきました。しかし、
血液中から樹状細胞を大量に採取する技術が発達し、さらに樹状細胞を増殖、活性化させる培養方法も進歩したため、がんの治療に樹状細胞を使用できる環境が整ってきています。ま
た、がん細胞に対して免疫反応を引き起こすがん特異的抗原なども明らかとなってきていて（項を参照してください）、これらの知識や技術を利用した樹状細胞療法が、最近の話題と
なっています。 患者さん本人から採取した樹状細胞を、体外でがん特異的抗原ペプチド、あるいは破壊したがん細胞とともに培養し、樹状細胞のがんに
―の結果と総合的に判断することに役立っています。また、がん治療（化学療法や放射線療法など）の効果の把握などにも用いられています。ＭＲＩ検査は磁気による核磁気共鳴現象を利用して画像に描き出すものです。患者さんが被爆しないこと、いろいろな断層面が撮影できるというメリットがありますが、血液の流れや呼吸、消化管の動きがノイズとなって影響し、画質が劣化する欠点もあります。超音波検査は、手術前、手術後（再発）、がんの壁外への進展や肝臓への転移などの判定に役立つ検査法です。ＣＴ検査やＭＲＩ検査、超音波検査の結果はＸ線検査や内視鏡検査の結果と複合して、総合的な診断を行うことができます。また、がん治療（化学療法や放射線療法など）中に効果がどのくらいでているか、などの判断要素も得られ、その後の治療方針を選択するうえでの重要な情報をえられます。大腸がんにおいては、腹部の超音波検査、胸部?腹部のＣＴ検査、あるいはＭＲＩ検査で肺転移、肝臓転移、がん性腹膜炎、リンパ節転移、卵巣転移、骨転移などについて調べます。大腸がんでは特に肝臓に転移する確率が高いので、治療後も注意深く経過観察していきます。 大腸癌(大腸ガン)の病期大腸がんには、Dukes（デュークス）分類とステージ分類が使われます。がんの大きさではなく、大腸の壁の中にがんがどの程度深く入っているか、及びリンパ節転移、遠隔転移の有無によって進行度が規定されています。各病期の手術後の５年生存率を括弧内に記載しています。 I期 がんが大腸壁にとどまるもの II期 がんが大腸壁を越えているが、隣接臓器におよんでいないもの III期 がんが隣接臓器に浸潤（しんじゅん：周囲に拡がること）しているか、リンパ節転移のあるもの IV期 腹膜、肝、肺などへの遠隔転移のあるもの ２つの分類にはわずかな違いがあるのみで、デュークスAは0?I期に、デュークスBはII期に、デュークスCはIII期に、デュークスDはIV期に相当するものと考えて差し支えありません。デュークス分類は、国際的に広く用いられているものです。 西洋医学の治療法と問題点クリックで情報場所へジャンプします。 症状緩和と延命を目指して化学療法中心に行います。肝臓など遠隔臓器に転移した4期、あるいは再発の場合。延命治療という意味では、抗がん剤が中心になります。大腸がんは肝臓に転移することが多いのですが、手術で完全に摘出できれば治る可能性もあります。手術後には化学療法が行われます。しかし、こうしたケースはそう多くはありません。 １）内視鏡的治療内視鏡で観察し、ポリープがあれば切除します。茎のあるポリープはスネアと呼ばれる針金を、首の部分に引っかけ電気で焼き切ります。この方法をスネアポリ―る場合の選択肢の１つと考えておくべき治療法です。 幼児期にポリオ、ジフテリアあるいは破傷風等のワクチンを接種を受けたり、インフルエンザが流行する前に予防接種を受けたりします。これは、人為的に弱毒化した細菌やウイルス等の病原体をあらかじめ接種することにより、たとえ病原体が侵入しても病気にかからなかったり、たとえその病気にかかっても軽くすませるためです。 また、おたふくかぜ、風疹、はしか等のように、一度かかるともう二度とかからない病気もあります。 このように、生体には病気になるのを防いだり、一度かかった病気になりにくくする仕組みがあります。この仕組みを「免疫」と呼びます。 体を構成する細胞にはさまざまなものがありますが、免疫を担当しているのはリンパ球、マクロファージ、好中球等の細胞です。
胃がん抗がん剤
リンパ球は、Ｂ細胞とＴ細胞に大別されます。Ｂ細胞は抗原に対して特異的に結合することのできる抗体（免疫グロブリン）を産生します。 もう一方のＴ細胞には、必要となります。
胃がん抗がん剤
直腸がん手術は、進行度に応じたさまざまな手術法があります。代表的な手術である自律神経温存術、肛門括約筋温存術、局所切除、人工肛門について説明します。 自律神経温存術
胃がん抗がん剤
過去15年間に進歩した手術法です。直腸がんの進行の度合いや、排尿機能と性機能を支配する自律神経繊維を手術中に確認し、必要に応じて選択的に自律神経を温存する手術法です。
胃がん抗がん剤
がんを徹底的に切除しながら、同時に進行度に応じて神経を残す方法です。全部の神経が残せれば、手術前と同様な機能、つまり男性では射精、勃起機能を完全に温存することができ
胃がん抗がん剤
ます。やや進んだがんでは、勃起機能のみを残す手術法もあります。 肛門括約筋温存術 以前は直腸がんの多くに人工肛門がつくられていましたが、最近では直腸が んの８割は人工肛
胃がん抗がん剤
門を避ける手術ができるようになりました。自動吻合器という筒状の機械を使って、がんの切除後に短くなった直腸端と結腸の先端を縫合し、本来の肛門からの排便を可能にする手術
胃がん抗がん剤
法で肛門括約筋温存術と呼ばれます。現在は患者さんのＱＯＬ（生活の質）を考慮して、ほとんどがこ の方法を行うようになりました。肛門縁から５cm以上、歯状線（肛門と直腸との
胃がん抗がん剤
境界）から２cm以上離れていれば、自然肛門を温存することが可能です。この手術と自律神経温存術を併用すれば、術後の機能障害をかなり軽減することが可能となりまし
免疫反応の主役的な役割を果たしているＴ細胞が抗原を認識するには、抗原をＴ細胞に提示する機能を持った抗原提示細胞と呼ばれる細胞が必要です。この抗原提示細胞の表面には、主要組織適合性抗が提示されます。ヒトの場合は、
これを特にヒト白血球抗原（Human Leukocyte Antigen：HLA）と呼び、大きく分けてクラスI（HLA-A、B、C）とクラスII（HLA-DR、DP、DQ）があります。また、
患者さんのがん細胞と一緒に培養したり、抗がん剤と併用したり、あるいはある種の抗体（例えば、がん細胞とリンパ球を同時に認識できる双特異性抗体）と併用することによって、TIL細胞ががんにより強く集積するようにする方法が試みられています。また、サイトカ
イン遺伝子を導入する遺伝子治療との組み合わせも試みられています。 ２）樹状細胞（Dendritic Cell：DC）療法抗原に特異的なＴ細胞が活性化してキラーＴ細胞になるためには、
抗原提示細胞と呼ばれる細胞によって刺激される必要があります。抗原提示細胞は抗原をペプチドに分解して、HLAクラスI、あるいはクラスIIに結合させて提示します。また、Ｔ細胞
を活性させるのに必要な補助分子と呼ばれるものを発現しています。抗原提示細胞の中で、特に抗原を提示する能力が高い細胞は樹状細胞と呼ばれています。１個の樹状細胞で数百か
ら数千個のリンパ球の刺激が可能なことから、従来免疫療法で用いられてきたリンパ球よりも、むしろ樹状細胞を用いるのが効果的ではないかと考えられるようになっています。樹状
細胞は生体内の臓器に広く存在しているものの、末梢血には白血球の0.1～0.5％程度と少数しか存在せず、治療に必要な量を採取するのは困難であると考えられてきました。しかし、
血液中から樹状細胞を大量に採取する技術が発達し、さらに樹状細胞を増殖、活性化させる培養方法も進歩したため、がんの治療に樹状細胞を使用できる環境が整ってきています。ま
た、がん細胞に対して免疫反応を引き起こすがん特異的抗原なども明らかとなってきていて（項を参照してください）、これらの知識や技術を利用した樹状細胞療法が、最近の話題と
なっています。 患者さん本人から採取した樹状細胞を、体外でがん特異的抗原ペプチド、あるいは破壊したがん細胞とともに培養し、樹状細胞のがんに
―の結果と総合的に判断することに役立っています。また、がん治療（化学療法や放射線療法など）の効果の把握などにも用いられています。ＭＲＩ検査は磁気による核磁気共鳴現象を利用して画像に描き出すものです。患者さんが被爆しないこと、いろいろな断層面が撮影できるというメリットがありますが、血液の流れや呼吸、消化管の動きがノイズとなって影響し、画質が劣化する欠点もあります。超音波検査は、手術前、手術後（再発）、がんの壁外への進展や肝臓への転移などの判定に役立つ検査法です。ＣＴ検査やＭＲＩ検査、超音波検査の結果はＸ線検査や内視鏡検査の結果と複合して、総合的な診断を行うことができます。また、がん治療（化学療法や放射線療法など）中に効果がどのくらいでているか、などの判断要素も得られ、その後の治療方針を選択するうえでの重要な情報をえられます。大腸がんにおいては、腹部の超音波検査、胸部?腹部のＣＴ検査、あるいはＭＲＩ検査で肺転移、肝臓転移、がん性腹膜炎、リンパ節転移、卵巣転移、骨転移などについて調べます。大腸がんでは特に肝臓に転移する確率が高いので、治療後も注意深く経過観察していきます。 大腸癌(大腸ガン)の病期大腸がんには、Dukes（デュークス）分類とステージ分類が使われます。がんの大きさではなく、大腸の壁の中にがんがどの程度深く入っているか、及びリンパ節転移、遠隔転移の有無によって進行度が規定されています。各病期の手術後の５年生存率を括弧内に記載しています。 I期 がんが大腸壁にとどまるもの II期 がんが大腸壁を越えているが、隣接臓器におよんでいないもの III期 がんが隣接臓器に浸潤（しんじゅん：周囲に拡がること）しているか、リンパ節転移のあるもの IV期 腹膜、肝、肺などへの遠隔転移のあるもの ２つの分類にはわずかな違いがあるのみで、デュークスAは0?I期に、デュークスBはII期に、デュークスCはIII期に、デュークスDはIV期に相当するものと考えて差し支えありません。デュークス分類は、国際的に広く用いられているものです。 西洋医学の治療法と問題点クリックで情報場所へジャンプします。 症状緩和と延命を目指して化学療法中心に行います。肝臓など遠隔臓器に転移した4期、あるいは再発の場合。延命治療という意味では、抗がん剤が中心になります。大腸がんは肝臓に転移することが多いのですが、手術で完全に摘出できれば治る可能性もあります。手術後には化学療法が行われます。しかし、こうしたケースはそう多くはありません。 １）内視鏡的治療内視鏡で観察し、ポリープがあれば切除します。茎のあるポリープはスネアと呼ばれる針金を、首の部分に引っかけ電気で焼き切ります。この方法をスネアポリ―る場合の選択肢の１つと考えておくべき治療法です。 幼児期にポリオ、ジフテリアあるいは破傷風等のワクチンを接種を受けたり、インフルエンザが流行する前に予防接種を受けたりします。これは、人為的に弱毒化した細菌やウイルス等の病原体をあらかじめ接種することにより、たとえ病原体が侵入しても病気にかからなかったり、たとえその病気にかかっても軽くすませるためです。 また、おたふくかぜ、風疹、はしか等のように、一度かかるともう二度とかからない病気もあります。 このように、生体には病気になるのを防いだり、一度かかった病気になりにくくする仕組みがあります。この仕組みを「免疫」と呼びます。 体を構成する細胞にはさまざまなものがありますが、免疫を担当しているのはリンパ球、マクロファージ、好中球等の細胞です。
胃がん抗がん剤
リンパ球は、Ｂ細胞とＴ細胞に大別されます。Ｂ細胞は抗原に対して特異的に結合することのできる抗体（免疫グロブリン）を産生します。 もう一方のＴ細胞には、必要となります。
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直腸がん手術は、進行度に応じたさまざまな手術法があります。代表的な手術である自律神経温存術、肛門括約筋温存術、局所切除、人工肛門について説明します。 自律神経温存術
胃がん抗がん剤
過去15年間に進歩した手術法です。直腸がんの進行の度合いや、排尿機能と性機能を支配する自律神経繊維を手術中に確認し、必要に応じて選択的に自律神経を温存する手術法です。
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がんを徹底的に切除しながら、同時に進行度に応じて神経を残す方法です。全部の神経が残せれば、手術前と同様な機能、つまり男性では射精、勃起機能を完全に温存することができ
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ます。やや進んだがんでは、勃起機能のみを残す手術法もあります。 肛門括約筋温存術 以前は直腸がんの多くに人工肛門がつくられていましたが、最近では直腸が んの８割は人工肛
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門を避ける手術ができるようになりました。自動吻合器という筒状の機械を使って、がんの切除後に短くなった直腸端と結腸の先端を縫合し、本来の肛門からの排便を可能にする手術
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法で肛門括約筋温存術と呼ばれます。現在は患者さんのＱＯＬ（生活の質）を考慮して、ほとんどがこ の方法を行うようになりました。肛門縁から５cm以上、歯状線（肛門と直腸との
胃がん抗がん剤
境界）から２cm以上離れていれば、自然肛門を温存することが可能です。この手術と自律神経温存術を併用すれば、術後の機能障害をかなり軽減することが可能となりまし
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